Решение своих задач психология осуществляет посредством использования определенных приемов, способов, выступающих в качестве методов психологического исследования. Методы психологического исследования также обнаруживают зависимость от основных теоретических принципов, лежащих в основе предмета психологии, и конкретных задач, которые она решает.

Этапы психологического исследования

• 1. Формулирование проблемы (вопрос о причинах или факторах, определяющих существование или специфику того или иного явления).
• 2. Выдвижение гипотезы (предположительный ответ на вопрос, сформулированный в проблеме).
• 3. Проверка гипотезы на эмпирическом материале.
• 4. Интерпретация результатов проверки.

В основном о методах психологии говорят в связи с третьим этапом - проверкой гипотезы.

Как и все естественные науки, психология располагает двумя основными методами получения психологических фактов: наблюдения (описательный) и эксперимента. Каждый из методов имеет ряд модификаций, которые уточняют, но не изменяют их сущность.

Описательные методы отводят исследователю роль наблюдателя, который не вмешивается в наблюдаемое явление и лишь описывает его как можно более объективно. Наблюдение - это систематическое, целенаправленное отслеживание проявлений психики человека в определенных условиях. Невмешательство исследователя (объект наблюдения не знает, что за ним наблюдают) с ожиданием, когда интересующие явления проявятся таким образом, что их можно будет зафиксировать и описать, служит наиболее важной характеристикой данного метода.

Различают следующие виды наблюдения: срез (кратковременное наблюдение), лонгитюдное (длительное, иногда многолетнее наблюдение за одной и той же группой испытуемых), сплошное (исследуются все представители изучаемой группы), выборочное (получение информации о больших группах людей путем изучения только какой-то их части, составляющей репрезентативную, иначе представительную, выборку) и особый вид - включенное наблюдение (когда наблюдатель становится членом исследуемой группы).

Задачами наблюдения могут служить изучение психологических особенностей не только отдельной личности, но и целого коллектива.

Изучение собственных психических процессов осуществляется путем самонаблюдения (интроспекции). Самонаблюдение как субъективный метод допустимо как форма словесного отчета о том, что человек видит, слышит, переживает и т.п. Подобный отчет фиксируется так же, как и всякое внешнее объективное выражение психических состояний человека.

С интроспекцией не следует смешивать так называемую рефлексию (размышления и переживания по поводу собственных психических качеств и состояний), представляющей собой вторичную переработку данных самонаблюдения, анализа собственных поступков или умозаключений.

Научное наблюдение требует постановки четкой цели и планирования. Заранее определяется, какие именно психические явления интересуют наблюдателя, по каким внешним проявлениям их можно прослеживать, в каких условиях будет происходить наблюдение и как предполагается фиксировать результаты.

Наблюдение становится научным методом изучения психики только в случае, если оно не ограничивается описанием внешних явлений, а осуществляет переход к объяснению психологической природы этих явлений. Формой такого перехода служит гипотеза, возникающая в ходе наблюдения. Гипотеза - это высказанное исследователем предположение о наличии (или отсутствии) связей и зависимостей, существующих между интересующими его объектами и явлениями.

Подобного рода зависимости оцениваются преимущественно статистическими методами. В частности, при статистической проверке гипотез часто вычисляют коэффициент корреляции. Корреляционный анализ позволяет за очень короткое время получить множество данных для значительного числа испытуемых, однако он не позволяет решить проблемы интерпретации зависимостей. Недостатки корреляционного анализа связаны с тем, что он позволяет констатировать наличие какой-то связи между параметрами, но не может доказать, что эта связь представляет собой причинно-следственную зависимость.

Эксперимент считается наиболее эффективным способом выявления причинно-следственной зависимости между изучаемыми переменными и отличается от наблюдения активным вмешательством исследователя в ситуацию. При этом осуществляется планомерное манипулирование одной из переменных, которую называют независимой (ее изменяет исследователь), с последующей регистрацией сопутствующих изменений в изучаемом явлении (зависимая переменная). Под переменной понимается любая реальность, которая может изменяться в экспериментальной ситуации.

Таким образом, эксперимент в психологии заключается в том, что намеренно создаются и видоизменяются условия, в которых действует испытуемый, перед ним ставятся определенные задачи и по тому, как они решаются, судят о возникающих при этом психических явлениях.

Выделяют две основные разновидности психологического эксперимента: естественный и лабораторный.

При естественном эксперименте обследуемый может даже не подозревать, что он подвергается психологическому исследованию. Естественность условий и введение на этом фоне экспериментальных переменных позволяет исследователю проследить их действие и тем самым установить их роль и особенности влияния на изучаемое явление.

Лабораторный эксперимент проводят в специально созданных условиях, часто с применением аппаратуры. Испытуемый знает, что над ним экспериментируют и действия его определяются инструкцией.

Помимо основных методов исследования, в психологии применяется также и ряд дополнительных методов. К ним относятся метод тестов, моделирование, метод анализа продуктов деятельности человека и беседа (опрос).

Тестами называют наборы задач и вопросов, дающие возможность быстро оценить психическое явление и степень его развития. От других методов исследования тесты отличаются тем, что они предполагают четкую процедуру сбора и обработки первичных данных, а также особые приемы их последующей интерпретации. Получаемые количественные результаты всегда сопоставляют с аналогичными результатами контрольной группы (предварительная стандартизация теста).

В зависимости от сферы, подлежащей диагностике, различают тесты интеллектуальные, достижений и специальных способностей (перцептивных, мнестических, мыслительных, музыкальных, профессиональных и иных), личностные (интересов, установок, ценностей), а также тесты, диагностирующие межличностные отношения.

Психодиагностика как отрасль психологии ориентирована на измерение индивидуально-психологических особенностей личности. Как самостоятельная область психологии она ориентирует исследователя не на исследование, а на обследование, т.е. постановку психологического диагноза.

Уровни психологического диагноза как основной цели диагностики:

• первый - симптоматический (эмпирический) диагноз; он ограничивается констатацией особенностей или симптомов (признаков);
• второй - этиологический диагноз; учитывает не только наличие определенных особенностей, но и причины их возникновения;
• третий - типологический диагноз; определение места и значения выявленных характеристик в общей картине психической жизни человека.

Современная психодиагностика широко используется в здравоохранении, профориентации, расстановке кадров, прогнозировании социального поведения, образовании, прогнозировании психологических последствий изменения среды, судебно-психологической экспертизе, психотерапии.

Моделирование как метод применяется в том случае, когда исследование интересующего явления другими способами затруднено. Созданная искусственная модель изучаемого феномена должна повторять его основные параметры и предполагаемые свойства. На модели детально исследуют явление и делают выводы о его природе.

Модели могут быть математическими (выражение или формула, включающая переменные и отношения между ними), техническими (прибор или устройство, имитирующее изучаемое явление) и кибернетическими (использование в модели понятий из области информатики и кибернетики).

Клиническая психология является отраслью психологической науки. Ее данные имеют теоретическое и практическое значение как для психологии, так и для медицины.

В некоторых странах распространено понятие о медицинской психологии, но в большинстве стран чаще используется понятие «клиническая психология».

В последние десятилетия в России все чаще стал возникать вопрос о сближении отечественной и мировой психологии, что потребовало пересмотра таких понятий, как медицинская и клиническая психология.

Смена названия медицинской психологии на клиниче-скуюсвязана с тем, что в последние десятилетияпроис-ходит ее интеграция в мировую психологию.

Клиническая психология как организация исследователей и практиков представлена Американской ассоциацией клинической психологии с 1917 г., а в немецкоязычных странах – с середины XIX в.

В международном руководстве по клинической психологии под общей редакцией М. Перре и У. Бауманна приводится следующее определение: «Клиническая психология – это частная психологическая дисциплина, предметом которой являются психические расстройства и психические аспекты соматических расстройств (болезней). Она включает следующие разделы: этиологию (анализ условий возникновения расстройств), классификацию, диагностику, эпидемиологию, интервенцию (профилактику, психотерапию, реабилитацию), охрану здоровья, оценку результатов». В англоязычных странах помимо термина «клиническая психология» в качестве синонима используется понятие «патологическая психология» – Abnormal Psychology. Кроме клинической психологии, во многих университетах, в основном западных, преподается и медицинская психология. Содержание этой дисциплины может быть разным. Оно включает:

1) применение достижений психологии в медицинской практике (прежде всего это касается решения проблемы взаимодействия врача с пациентом);

2) предупреждение болезней (профилактику) и охрану здоровья;

3) психические аспекты соматических расстройств и пр. В соответствии с государственным образовательным

стандартом клиническая психология – специальность широкого профиля, направленная на решение комплекса задач в системе здравоохранения и образования. Отмечается также, что клиническая психология носит межотраслевой характер.

Специалисты дают различные определения клинической психологии. Но все они сходятся в одном: клиническая психология рассматривает область, пограничную между медициной и психологией. Это наука, изучающая проблемы медицины с точки зрения психологии.

Ведущий советский психиатр А. В. Снежневский считает, что медицинская психология – это отрасль общей психологии, которая исследует состояние и роль психики в возникновении болезней человека, особенностях их проявлений, течения, а также исхода и восстановления. В своем исследовании медицинская психология пользуется принятыми в психологии описательными и экспериментальными методами.

2. Предмет и объект исследования клинической психологии

По направленности психологические исследования делят на общие (направлены на выявление общих закономерностей) и частные (направлены на изучение особенностей конкретного больного). В соответствии с этим можно выделить общую и частную клиническую психологию.

Предметом общей клинической психологии являются:

1) основные закономерности психологии больного, психологии медицинского работника, психологические особенности общения больного и врача, а также влияние психологической атмосферы лечебно-профилактических учреждений на состояние человека;

2) психосоматические и соматопсихические взаимовлияния;

3) индивидуальность (личность, характер и темперамент), эволюция человека, прохождение им последовательных этапов развития в процессе онтогенеза (детство, отрочество, юность, зрелость и поздний возраст), а также эмоционально-волевые процессы;

4) вопросы врачебного долга, этики, врачебной тайны;

5) психогигиена (психология медицинских консультаций, семьи), в том числе психогигиена лиц в кризисные периоды их жизни (пубертатный, климактерический), психология половой жизни;

6) общая психотерапия.

Частная клиническая психология изучает конкретного больного, а именно:

1) особенности психических процессов у психических больных;

2) психику пациентов в период подготовки к хирургическим вмешательствам и в послеоперационном периоде;

3) особенности психики больных, страдающих различными заболеваниями (сердечно-сосудистыми, инфекционными, онкологическими, гинекологическими, кожными и т. д.);

4) психику больных с дефектами органов слуха, зрения и т. п.;

5) особенности психики больных при проведении трудовой, военной и судебной экспертизы;

6) психику больных алкоголизмом и наркоманией;

7) частную психотерапию.

Б. Д. Карвасарский в качестве предмета клинической психологии выделил особенности психическойдея-тельности больного в их значении для патогенетической и дифференциальной диагностики болезни, оптимизации ее лечения, а также предупреждения и укрепления здоровья.

Что же является объектом клинической психологии? Б.Д. Карвасарский считает, что объектом клинической психологии является человек с трудностями адаптации исамореализации, которые связаны с его физическим, социальным и духовным состоянием.

3. Цели и структура клинической психологии. Основные разделы и области их исследования

Перед клинической психологией как самостоятельной наукой встают определенные цели. В 60-х-70-х гг. XX в. конкретные цели клинической психологии формулировались следующим образом (М. С. Лебединский, В. Н. Мясищев, 1966 г.; М. М. Кабанов, Б. Д. Карва-сарский, 1978 г.):

1) изучение психических факторов, влияющих на развитие болезней, их профилактику и лечение;

2) изучение влияния тех или иных болезней на психику;

3) изучение психических проявлений различных болезней в их динамике;

4) изучение нарушений развития психики; изучение характера отношений больного человека с медицинским персоналом и окружающей микросредой;

5) разработка принципов и методов психологического исследования в клинике;

6) создание и изучение психологических методов воздействия на психику человека в лечебных и профилактических целях.

Подобное формулирование целей клиническойпсихо-логии соответствовало усиливающейся тенденции к использованию идей и методов данной науки для повышения качества диагностического и лечебного процесса в различных областях медицины со всеми неизбежными на данном этапе трудностями, обусловленными неодинаковой степенью развития того или иного ее раздела.

Можно выделить конкретные разделы медицинской психологии, которые находят практическое применение знаний в соответствующих клиниках: в психиатрической клинике – патопсихология; в неврологической – нейропсихология; в соматической – психосоматика.

По мнению Б. В. Зейгарник, патопсихология изучает нарушения психической деятельности, закономерности распада психики по сравнению с нормой. Она отмечает, что патопсихология оперирует понятиями общей и клинической психологии и использует психологические методы. Патопсихология работает как над проблемами общей клинической психологии (когда исследуются изменения личности психических больных и закономерности распада психики), так и частной (когда исследуются нарушения психики конкретного больного для уточнения диагноза, проведения трудовой, судебной или военной экспертизы).

Объектом изучения нейропсихологии служат заболевания ЦНС (центральной нервной системы), преиму-щественнолокально-очаговыепоражения головного мозга.

Психосоматика изучает, как изменения психики влияют на возникновение соматических заболеваний.

Патопсихологию следует отличать от психопатологии (о ней речь пойдет позже). Сейчас стоит лишь отметить, что патопсихология является частью психиатрии и изучает симптомы психического заболевания клиническими методами, используя медицинские понятия: диагноз, этиология, патогенез, симптом, синдром и др. Основной метод психопатологии – клинико-описательный.

4. Взаимосвязь клинической психологии с другими науками

Базисными науками для клинической психологии являются общая психология и психиатрия. На развитие клинической психологии также оказывают большое влияние неврология и нейрохирургия.

Психиатрия – медицинская наука, но она теснейшим образом соприкасается с клинической психологией. Эти науки имеют общий предмет научных исследований – психические расстройства. Но кроме этого, клиническая психология занимается такими нарушениями, которые по своей значимости не равноценны болезни (например, по проблемам супружества), а также психическими аспектами соматических расстройств. Однако психиатрия как частная область медицины большеучиты-вает соматическую плоскость психических расстройств. Клиническая же психология делает акцент на психологических аспектах.

Клиническая психология связана с психофармакологией: и та, и другая изучают психопатологические расстройства и способы их лечения. Кроме того, употреб-лениелекарственных средств всегда оказывает на пациента положительное или отрицательное психологическое действие.

Успешно развивается медицинская педагогика – смежная с медициной, психологией и педагогикой область, в задачи которой входит обучение, воспитание и лечение больных детей.

Психотерапия как самостоятельная медицинская специальность тесно связана с клинической психологией. Теоретические и практические проблемы психотерапии разрабатываются с опорой на достижения медицинской психологии.

На Западе считается, что психотерапия является частной областью клинической психологии, и таким образом подчеркивается особая близость между психологией и психотерапией.

Однако положение об особой близости психотерапии и клинической психологии нередко оспаривается. Многие ученые считают, что с научной точки зрения психотерапия ближе к медицине. При этом приводятся следующие аргументы:

1) лечение больных является задачей медицины;

2) психотерапия является лечением больных. Отсюда следует, что психотерапия – это задача медицины. Данное положение опирается на тот факт, что во многих странах право заниматься ею получают только врачи.

Клиническая психология близка и к ряду других психологических и педагогических наук – экспериментальной психологии, трудотерапии, олигофренопедагогике, тифлопсихологии, сурдопсихологии и др.

Таким образом, очевидно, что в процессе работы клиническому психологу необходимо применять комплексный подход.

5. Зарождение и становление клинической психологии

Становление клинической психологии как одной из основных прикладных отраслей психологической науки связано с развитием как самой психологии, так и медицины, биологии, физиологии, антропологии.

Зарождение клинической психологии начинается еще с античных времен, когда психологические знания зарождались в недрах философии и естествознания.

Возникновение первых научных представлений о психике, выделение науки о душе, формирование эмпирических знаний о психических процессах и их нарушениях связано с развитием античной философии и достижениями античных врачей. Так, Алкемон Кротонский (VI в. до н. э.) впервые в истории выдвинул положение о локализации мыслей в головном мозге. Гиппократ также придавал большое значение изучению мозга как органа психики. Им были разработаны учение о темпераменте и первая классификация человеческих типов. Александрийскими врачами Герофилом и Эразистра-том был детально описан мозг; они обратили внимание на кору с ее извилинами, что отличало человека по умственным способностям от животных.

Следующим этапом развития клинической психологии являлись средние века. Это был довольно длительный период, пронизанный безудержным мистицизмом и религиозным догматизмом, гонениями на естествоиспытателей и кострами инквизиции. Вначале обучение строилось на основе античной философии и естественнонаучных достижений Гиппократа, Галена, Аристотеля. Затем знание приходит в упадок, расцветает алхимия, и вплоть до XIII в. длятся «темные» годы. Психология в средние века опирается на философию

Фомы Аквинского. Развитие представлений о психике на этом этапе резко замедлилось. Важную роль в развитии отечественной клинической психологии сыграл А. Ф. Лазурский – организатор собственной психологической школы.

Благодаря А. Ф. Лазурскому естественный эксперимент был внедрен в клиническую практику, хотя разрабатывался им первоначально для педагогической психологии.

Наиболее разработанными в 60-х гг. ХХ в. были следующие разделы клинической психологии:

1) патопсихология, возникшая на стыке психологии, психопатологии и психиатрии (Б. В. Зейгарник, Ю. Ф. Поляков и др.);

2) нейропсихология, сформировавшаяся на границе психологии, неврологии и нейрохирургии {А. Р.Лу-рия, Е. Д. Хомская и др.).

Существует самостоятельная область психологического знания, имеющая свой предмет, свои методы исследования, свои теоретические и практические задачи, – клиническая психология.

В настоящее время клиническая психология является одной из наиболее популярных прикладных отраслей психологии и имеет большие перспективы развития как за рубежом, так и в России.

6. Практические задачи и функции клинического психолога

Клинический психолог в учреждениях здравоохранения – это специалист, в обязанности которого входит как участие в психодиагностических и психокор-рекционных мероприятиях, так и в лечебном процессе в целом. Медицинская помощь оказывается бригадой специалистов. Такая «бригадная» модель оказания медицинской помощи первоначально возникла в психотерапевтической и психиатрической службах. Центром бригады является лечащий врач, работающий совместно с психотерапевтом, клиническим психологом и специалистом по социальной работе. Каждый из них выполняет свой диагностический, лечебный и реабилитационный план под руководством лечащего врача и в тесном сотрудничестве с другими специалистами. Но такая «бригадная» модель в здравоохранении еще не достаточно распространена, и быстрота ее распространения зависит от наличия психологических кадров. Но пока, к сожалению, отечественная система здравоохранения к это-муне готова.

Деятельность психолога в медицинском учреждении направлена на:

1) повышение психических ресурсов и адаптационных возможностей человека;

2) гармонизацию психического развития;

3) охрану здоровья;

4) профилактику и психологическую реабилитацию. Предметом деятельности клинического психолога

Поэтому важно подчеркнуть, что клинический психолог – это специалист, который может работать не только в клиниках, но и в учреждениях другого профиля: образования, социальной защиты и др. Это учреждения, в которых необходимо углубленное изучение личности человека и оказание ему психологической помощи.

В вышеуказанных областях клинический психолог выполняет следующие виды деятельности:

1) диагностическую;

2) экспертную;

3) коррекционную;

4) профилактическую;

5) реабилитационную;

6) консультативную;

7) научно-исследовательскую и др.

7. Особенности и задачи патопсихологического исследования

Основными направлениями работы патопсихолога являются следующие.

1. Решение задач дифференциальной диагностики.

Чаще всего такие задачи возникают при необходимости отличить начальные проявления вялотекущих форм шизофрении от неврозов, психопатии и органических заболеваний головного мозга. Также необходимость в патопсихологическом исследовании может возникнуть при распознавании стертых или «маскированных» депрессий, диссимулируемых бредовых переживаний и некоторых форм патологии позднего возраста.

2. Оценка структуры и степени нервно-психических расстройств.

С помощью патопсихологического исследования психолог может определить выраженность и характер нарушений отдельных психических процессов, возможности компенсации этих нарушений с учетом психологических особенностей той или иной деятельности.

3. Диагностика психического развития и выбор путей обучения и переобучения.

В детских учреждениях патопсихолог играет большую роль в решении диагностических задач. Важной задачей здесь является определение аномалий психического развития, выявление степени и структуры различных форм нарушений психического развития. Патопсихологическое исследование способствует лучшему пониманию характера аномалии психического развития, а также служит основой для разработки психокор-рекционных программ для дальнейшей работы с ребенком.

4. Исследование личности и социальной среды больного.

В данном случае психологический эксперимент строится по принципу моделирования определенной предметной деятельности. При этом выявляются особенности психики больных, психических процессов и свойств личности, которые играют важную роль в социальной и профессиональной адаптации. Патопсихолог должен установить, какие функции поражены, а какие сохранны, и определить способы компенсации в различных видах деятельности.

5. Оценка динамики психических нарушений. Психологические методы оказываются эффективными

для выявления изменений в системе отношений и в социальной позиции пациента в связи с осуществляемой психокоррекционной работой. Важно отметить, что при оценке динамики состояния больного всегда проводится повторное психологическое обследование.

6. Экспертная работа.

Патопсихологическое исследование является важным элементом врачебно-трудовой, военно-врачебной, медико-педагогической и судебно-психиатрической экспертиз. Кроме того, в судебной практике психологическое обследование может выступать в качестве самостоятельного доказательства. Задачи исследования определяются видом экспертизы, а также вопросами, на которые должен ответить психолог в ходе эксперимента.

8. Методы патопсихологического исследования

Методы, применяемые для патопсихологического исследования, можно разделить на стандартизированные и нестандартизированные.

Нестандартизированные методы направлены на определение конкретных нарушений психической деятельности и составляются индивидуально для каждого больного.

К нестандартизированным методам патопсихологического исследования относятся:

1) метод «формирования искусственных понятий» Л. С. Выготского, который используется для выявления особенностей понятийного мышления при различных психических заболеваниях, прежде всего при шизофрении и некоторых органических поражениях головного мозга;

2) метод «классификации предметов» Гольдштейна, который применяется для анализа различных нарушений процессов отвлечения и обобщения;

3) методы «классификация», «предметные картинки», «исключение предметов», «исключение понятий», «толкование пословиц» и другие методы исследования мышления;

4) метод «корректурных проб» Анфимова-Бурдона и метод «черно-красных цифровых таблиц» Шульте-Гор-бова (для исследования внимания и памяти), а также методы набора слогов и слов, методы Крепелина и Эббингауза применяют для исследования кратковременной памяти;

5) метод «незаконченных предложений»;

6) метод «попарных профилей»;

7) тематический апперцепционный тест (ТАТ) и другие методы для исследования личности.

Основным принципом при использовании не-стандартизированных методов исследования является принцип моделирования определенных ситуаций, в которых проявляются те или иные виды психической деятельности больного. Заключение патопсихолога основывается на оценке конечного результата деятельности больного, а также на анализе особенностей процесса выполнения заданий, что позволяет не только выявить нарушения, но и сопоставить нарушенные и сохранные стороны психической деятельности.

Стандартизированные методы широко применяются в диагностической работе. В данном случае специальным образом подобранные задания предъявляют в одинаковой форме каждому испытуемому. Таким образом, появляется возможность сопоставить способы и уровни выполнения задания испытуемым и другими лицами.

Практически все нестандартизированные методы могут быть стандартизированы. Следует отметить, что для качественного анализа особенностей психической деятельности большинство субтестов, входящих в стандартизированные методы, можно использовать в нестан-дартизированном варианте.

Б. В. Зейгарник считает, что патопсихологический эксперимент направлен:

1) на изучение реальной деятельности человека;

2) на качественный анализ различных форм распада психики;

3) на раскрытие механизмов нарушенной деятельности и возможности ее восстановления.

9. Порядок проведения патопсихологического исследования

Патопсихологическое исследование включает следующие этапы.

1. Изучение истории болезни, беседа с врачом и постановка задачи патопсихологического исследования.

Лечащий врач должен сообщить патопсихологу основные клинические данные о больном и поставить перед психологом задачи патопсихологического исследования. Психолог конкретизирует для себя задачу исследования, подбирает необходимые методики и устанавливает порядок их предъявления больному. Врач должен объяснить больному цели патопсихологического исследования и тем самым способствовать выработке у него положительной мотивации.

2. Проведение патопсихологического исследования.

В первую очередь психологу нужно установить контакт с больным. От успешности установления психологического контакта между патопсихологом и испытуемым во многом зависит достоверность полученных в ходе патопсихологического исследования результатов. Прежде чем приступать к проведению эксперимента, необходимо убедиться, что контакт к больным установлен и больной понял цель исследования. Инструкция должна быть сформулирована четко и доступно для больного.

М. М. Костерева выделяет несколько видов отношений больного к патопсихологическому исследованию:

1) активное (больные с интересом включаются в эксперимент, адекватно реагируют как на успех, так и на неудачи, интересуются результатами исследования);

2) настороженное (сначала больные относятся к исследованию с подозрительностью, иронией или даже боятся его, но в процессе эксперимента неуверенность исчезает, больной начинает проявлять аккуратность и исполнительность; при данном типе отношения следует отметить «задержанную форму реагирования», когда наблюдаются расхождения между субъективными переживаниями испытуемого и внешним выразительным компонентом поведения);

3) формально-ответственное (больные выполняют требования психолога без личной заинтересованности, не интересуются результатами исследования);

4) пассивное (больному требуется дополнительная мотивация; установка на обследование отсутствует либо крайне неустойчивая);

5) негативное или неадекватное (больные отказываются от участия в исследовании, выполняют задания непоследовательно, не следуют инструкции).

Делая выводы, патопсихолог должен учитывать все факторы, в том числе образование больного, его отношение к исследованию, а также его состояние во время проведения исследования.

3. Описание результатов, составление заключения по результатам исследования – пределы компетенции психолога.

Но основе результатов исследования составляется заключение, в котором последовательно излагаются выводы.

10. Нарушение опосредованности и иерархии мотивов

Одним из видов нарушений развития личности являются изменения в мотивационной сфере. А. Н. Леонтьев утверждал, что анализ деятельности должен проводиться через анализ изменения мотивов. Психологический анализ изменений мотивов является одним из способов исследования личности больного человека, в том числе и особенностей его деятельности. Кроме того, как отмечает Б. В. Зейгарник, «патологический материал дает в некоторых случаях возможность не только проанализировать изменения мотивов и потребностей, но и проследить процесс формирования этих изменений».

К основным характеристикам мотивов относят:

1) опосредованный характер мотивов;

2) иерархичность построения мотивов.

У детей иерархическое построение мотивов и их опосредование начинает зарождаться еще до школы. Затем в течение всей жизни происходит усложнение мотивов. Одни мотивы подчиняются другим: какой-либо один общий мотив (например, овладеть определенной профессией) включает в себя ряд частных мотивов (овладеть необходимыми знаниями, усвоить определенные навыки и т. п.). Таким образом, деятельность человека всегда побуждается несколькими мотивами и отвечает не одной, а нескольким потребностям. Но в конкретной деятельности всегда можно выделить один ведущий мотив, придающий всему поведению человека некий смысл. Дополнительные мотивы являются необходимыми, так как они непосредственно стимулируют человеческое поведение. Содержание какой-либо деятельности утрачивает личностный смысл, если нет ведущих мотивов, которые дают возможность опосредования мотивов в их иерархическом строении.

Б. С. Братусь указывает, что изменения происходят в первую очередь в мотивационной сфере (как пример – сужение круга интересов). В ходе патопсихологического исследования не обнаруживается грубых изменений познавательных процессов, но при выполнении некоторых заданий (особенно тех, которые требуют длительной концентрации внимания, быстрой ориентации в новом материале), больной не всегда замечает допущенные им ошибки (некритичность), не реагирует на замечания экспериментатора и не руководствуется ими в дальнейшем. Также у больного обнаруживается завышенная самооценка.

Итак, мы видим, как под влиянием алкоголизма данного больного разрушается прежняя иерархия мотивов. Иногда у него появляются какие-то желания (например, устроиться на работу), и больной совершает какие-то действия, руководствуясь прежней иерархией мотивов. Однако все эти побуждения не носят стойкого характера. Главным (смыслообразующим) мотивом, который контролирует деятельность больного, в результате является удовлетворение потребности в алкоголе.

Итак, на основании проведенного анализа изменений опосредованности и иерархии мотивов можно сделать следующие выводы:

1) данные изменения не выводятся непосредственно из нарушений мозга;

2) они проходят сложный и длительный путь формирования;

3) при формировании изменений действуют механизмы, схожие с механизмами нормального развития мотивов.

11. Нарушение смыслообразующей и побудительной функций мотива

Теперь рассмотрим патологию смыслообразующей и побудительной функций мотивов.

Только при слиянии двух этих функций мотива мы можем говорить о сознательно регулируемой деятельности. Из-за ослабления и искажения данных функций происходит серьезное нарушение деятельности.

Данные нарушения были рассмотрены М. М. Коче-новым на примере больных шизофренией. Им было проведено исследование, которое заключалось в еле-дующем: испытуемый должен выполнить по собственному выбору три задания из девяти предложенных ему экспериментатором, затратив на это не более 7 мин. Задания были такими:

1) нарисовать сто крестиков;

2) выполнить двенадцать строчек корректурной пробы (по Бурдону);

3) выполнить восемь строчек счета (по Крепелину);

4) сложить один из орнаментов методики Коса;

5) построить из спичек «колодец»;

6) сделать из канцелярских скрепок цепочку;

7) решить три различные головоломки.

Таким образом, больному было необходимо выбрать те действия, которые являются наиболее целесообразными для достижения основной цели (выполнить определенное количество заданий за определенное время).

Проводя данное исследование на здоровых испытуемых, М. М. Коченов пришел к выводу, что для достижения поставленной цели необходим ориентировочный этап (активная ориентировка в материале), который присутствовал у всех представителей данной группы испытуемых.

Все испытуемые руководствовались степенью сложности заданий и выбирали те из них, выполнение которых займет меньше времени, так как стремились уложиться в отведенные им семь минут.

Таким образом, у здоровых испытуемых в данной ситуации происходит структурирование отдельных действий в целенаправленное поведение.

При проведении эксперимента среди больных шизофренией были получены иные результаты:

1) у больных не было ориентировочного этапа;

2) они не выбирали легких заданий и часто брались за те задания, которые явно невозможно выполнить в отведенный срок;

3) иногда больные выполняли задания с большим интересом и с особенной тщательностью, не замечая, что время уже истекло.

Обратим внимание, что все больные тоже знали, что им надо уложиться в отведенное время, но это не становилось регулятором их поведения. В ходе эксперимента они могли спонтанно повторять «я должен уложиться в 7 минут», не меняя при этом способов выполнения задания.

Итак, исследования М. М. Коченова показали, что нарушение деятельности больных шизофренией было обусловлено изменением мотивации сферы. Мотив у них превращался в просто «знание» и таким образом терял свои функции – смыслообразующую и побудительную.

Именно смещение смыслообразующей функции мотивов являлось причиной нарушения деятельности больных, изменения их поведения и деградации личности.

12. Нарушение подконтрольности и критичности поведения

Сбой подконтрольности поведения – один из образов нарушения личности. Он выражается в неправильной оценке больным своих действий, в отсутствии критичности к своим болезненным переживаниям. Исследуя нарушения критики у психически больных, И. И. Кожуховская показала, что некритичность в любых формах свидетельствует о нарушении деятельности в целом. Критичность, как считает Кожуховская, является «вершиной личностных качеств человека».

В качестве примера такого нарушения рассмотрим выписки из истории болезни, приведенные Б. В. Зейгарник:

Больной М.

Год рождения – 1890.

Диагноз: прогрессивный паралич.

История болезни. В детстве развивался нормально. Окончил медицинский факультет, работал хирургом.

В 47 лет появились первые признаки душевного заболевания. Производя операцию, допустил грубейшую ошибку, которая привела к смерти больной.

Психическое состояние: правильно ориентирован, многоречив. Знает о своем заболевании, но относится к этому с большой легкостью. Вспоминая о своей хирургической ошибке, с улыбкой говорит, что «у всех бывают случайности». В данный момент считает себя здоровым, «как бык». Убежден в том, что может работать хирургом и главным врачом больницы.

При выполнении даже простых заданий больной допускает множество грубых ошибок.

Не дослушав инструкцию, пытается подойти к заданию на классификацию предметов, как к игре в домино, и спрашивает: «Как же узнать, кто выиграл?» Когда же ему зачитывают инструкцию второй раз, выполняет задание правильно.

Выполняя задание «установление последовательности событий», пытается просто объяснить каждую картинку. Но когда экспериментатор прерывает его рассуждения и предлагает разложить картинки в нужном порядке, больной правильно выполняет задание.

При выполнении задания «соотнесение фраз с пословицами» больной правильно объясняет поговорки «Семь раз отмерь – один раз отрежь» и «Не все то золото, что блестит». Но он неправильно относит к ним фразу «Золото тяжелее железа».

С помощью методики пиктограмм были получены следующие результаты: больной образует связи довольно обобщенного порядка (для запоминания словосочетания «веселый праздник» рисует флаг, «темная ночь» – заштриховывает квадрат). Больной очень часто отвлекается от задания.

При проверке обнаруживается, что больной запомнил лишь 5 слов из 14. Когда же экспериментатор сообщил ему, что это очень мало, больной с улыбкой ответил, что в следующий раз запомнит больше.

Таким образом, мы видим, что у больных отсутствует мотив, ради которого они совершают ту или иную деятельность, выполняют то или иное задание.

Их действия являются абсолютно немотивированными, больные не осознают своих поступков, своих высказываний.

Потеря возможности адекватно оценивать свое поведение и поведение окружающих привела к разрушению деятельности этих больных и глубокому личностному нарушению.

13. Нарушение операциональной стороны мышления. Методики его исследования

Нарушение операционной стороны мышления происходит в двух категориях:

1) снижение уровня обобщения;

2) искажение процесса обобщения.

Обобщение относится к основным мыслительнымопе-рациям.

Выделяют четыре уровня процесса обобщения:

2) функциональный – принадлежность к группе исходя из функциональных признаков;

3) конкретный – принадлежность к группе исходя из конкретных признаков;

4) нулевой – перечисление предметов или их функций, отсутствие попыток обобщить предметы.

Прежде чем приступить к рассмотрению видов нарушений операциональной стороны мышления, перечислим основные методики, которые используются для диагностики патологии мыслительной деятельности.

1. Методика «Классификация предметов» Задача испытуемого заключается в том, чтобы отнести

предметы к той или иной группе (например, «люди», «животные», «одежда» и т. д.). Потом испытуемому предлагается расширить образованные им группы (например, «живое» и «неживое»). Если на последнем этапе человек выделяет две-три группы, можно говорить о наличии у него высокого уровня обобщения.

2. Методика «Исключение лишнего» Испытуемому предъявляются четыре карточки. На трех из них изображены предметы, которые имеют что-то общее; четвертый предмет должен быть исключен.

Выделение слишком обобщенных признаков, неспособность исключить лишний предмет свидетельствует об искажении процесса обобщения.

3. Методика «Образование аналогий» Испытуемому предъявляют пары слов, между которыми существуют определенные смысловые отношения. Задача испытуемого – выделить пару слов по аналогии.

4. Методика «Сравнение и определение понятий»

Стимульный материал представляет собой однородные и разнородные понятия. Эта методика используется для исследования искажения процесса обобщения.

5. Толкование переносного смысла пословиц и метафор

Существует два варианта данной методики. В первом случае испытуемому предлагается просто объяснить переносный смысл пословиц и метафор. Второй вариант заключается в том, что для каждой пословицы нужно найти соответствующую по значению фразу.

6. Методика пиктограмм

Задача испытуемого – запомнить 15 слов и словосочетаний. Для этого ему нужно изобразить легкий рисунок, чтобы запомнить все словосочетания или слова. Затем анализируется характер выполненных рисунков. Обращается внимание на наличие связей между сти-мульным словом и рисунком испытуемого.

14. Снижение уровня обобщения

При снижении уровня обобщения у больных преобладают непосредственные представления о предметах и явлениях, т. е. вместо выделения общих признаков больные устанавливают конкретно-ситуационные связи между предметами и явлениями. Они с трудом абстрагируются от конкретных деталей.

Б. В. Зейгарник приводит примеры выполнения задания «классификация предметов» больными со сниженным уровнем обобщения: «…один из описываемых больных отказывается объединить в одну группу козу с волком, „потому что они враждуют“; другой больной не объединяет кошку и жука, потому что „кошка живет в доме, а жук летает“. Частные признаки „живет в лесу“, „летает“ больше определяют суждения больных, чем общий признак „животные“. При ярко выраженном снижении уровня обобщения больным вообще недоступна задача на классификацию; для испытуемых предметы оказываются по своим конкретным свойствам настолько различными, что не могут быть объединены. Даже стол и стул нельзя отнести к одной группе, так как „на стуле сидят, а на столе работают и кушают…“.

Приведем примеры ответов больных со сниженным уровнем обобщения в эксперименте «исключение предметов». Больным предъявляют картинки «лампа керосиновая», «свеча», «лампочка электрическая», «солнце» и спрашивают, что нужно удалить. Экспериментатор получает следующие ответы.

1. «Надо удалить свечу. Она не нужна, есть лампочка».

2. «Не надо свечи, она быстро сгорает, она невыгодна, и потом уснуть можно, может загореться».

3. «Не нужна лампа керосиновая, сейчас повсюду есть электричество».

4. «Если днем, то нужно удалить солнце – и без него светло». Предъявляются картинки «весы», «часы», «термометр», «очки»:

1) больной удаляет градусник, объясняя, что «он только в больнице нужен»;

2) больной удаляет весы, так как «они нужны в магазине, когда надо завешивать»;

3) больной не может ничего исключить: говорит, что часы нужны «для времени», а градусник – «измерять температуру»; очки он не может удалить, потому что «если человек близорукий, то они нужны ему», а весы «не всегда нужны, но тоже полезны в хозяйстве».

Итак, мы видим, что часто больные подходят к предъявляемым предметам с точки зрения их пригодности в жизни. Они не понимают условности, которая скрыта в поставленной перед ними задаче.

15. Искажение процесса обобщения. Нарушение динамики мышления

Больные с искажением процесса обобщения, какпра-вило, руководствуются чрезмерно обобщенными признаками. У таких больных преобладают случайные ассоциации.

Например: больной относит к одной группе ботинок и карандаш, потому что «они оставляют следы».

Искажение процесса обобщения встречается у больных шизофренией.

Главное отличие искажения процесса обобщения от снижения его уровня наиболее четко описала Б. В. Зейгарник. Она отметила, что если для больных со сниженным уровнем обобщения составление пиктограмм представляет трудность из-за того, что они не в состоянии отвлечься от каких-то определенных значений слова, то больные с искажением процесса обобщения легко выполняют это задание, так как могут образовать любую ассоциацию, не связанную с поставленной перед ними задачей.

Например: больной для запоминания словосочетаний «веселый праздник» и «теплый ветер» рисует два кружка и два треугольника соответственно, а для запоминания слова «разлука» – лук.

Рассмотрим, как выполняет задание «классификация предметов» больной с искажением процесса обобщения (при шизофрении):

1) объединяет в одну группу шкаф и кастрюлю, так как «у обоих предметов есть отверстие»;

2) выделяет группу предметов «свинья, коза, бабочка», потому что «они волосатые»;

3) автомобиль, ложку и телегу относит к одной группе «по принципу движения (ложку тоже двигают ко рту)»;

4) объединяет в одну группу часы и велосипед, потому что «часы измеряют время, а когда едут на велосипеде, измеряется пространство»;

5) лопату и жука относит к одной группе, так как «лопатой роют землю, жук тоже роется в земле»;

6) объединяет в одну группу цветок, лопату и ложку, потому что «это предметы, вытянутые в длину».

Нарушение динамики мышления встречается достаточно часто.

Выделяют несколько видов нарушения динамики мышления.

1. Непоследовательность суждений.

2. Лабильность мышления.

3. Инертность мышления.

Исследование динамики мышления проводится с помощью методик, используемых для изучения нарушений операциональной стороны мышления. Но при данном виде нарушений необходимо прежде всего обращать внимание на:

1) особенности переключения испытуемого с одного вида деятельности на другой;

2) чрезмерную обстоятельность суждений;

3) склонность к детализации;

4) неспособность сохранять целенаправленность суждений.

16. Непоследовательность суждений

Характерной особенностью больных с непоследовательностью суждений является неустойчивость способа выполнения задания. Уровень обобщения у таких больных обычно снижен. Они вполне успешно выполняют задания на обобщение и сравнение. Однако правильные решения у таких больных чередуются с конкретно-ситуационным объединением объектов в группу и с решениями, основанными на случайных связях.

Рассмотрим действия больных с непоследовательностью суждений при выполнении задания «классификация предметов». Такие больные правильно усваивают инструкцию, пользуются адекватным способом при выполнении задания, выбирают картинки по обобщенному признаку. Однако через некоторое время больные меняют правильный путь решения на путь неправильных случайных ассоциаций. При этом отмечается несколько особенностей:

1) чередование обобщенных (правильных) и конкретно-ситуационных сочетаний;

2) логические связи подменяются случайными сочетаниями (например, больные относят объекты к одной группе, потому что карточки лежат рядом);

3) образование одноименных групп (например, больной выделяет группу людей «ребенок, врач, уборщица» и вторую одноименную группу «моряк, лыжник»).

Данное нарушение динамики мышления характеризуется чередованием адекватных и неадекватных решений. Лабильность не приводит к грубым нарушениям строения мышления, а лишь на какое-то время искажает правильный ход суждений больных. Является нарушением умственной работоспособности больных.

Иногда лабильность мышления носит стойкий характер. Такая постоянная, стойкая лабильность встречается у больных МДП в маниакальной фазе.

Часто какое-нибудь слово вызывает у подобных больных цепочку ассоциаций, они начинают приводить примеры из своей жизни. Например, объясняя смысл пословицы «Не все то золото, что блестит», больной в маниакальной фазе МДП говорит: «Золото – это прекрасные золотые часы подарил мне брат, он у меня очень хороший. Брат очень любил театр…» и т. д.

Кроме того, у больных с проявлениями лабильности мышления наблюдается «откликаемость»: они начинают вплетать в свои рассуждения любой случайный раздражитель из внешней среды. Если это происходит при выполнении задания, больные отвлекаются, нарушают инструкцию, утрачивают целенаправленность действий.

17. Инертность мышления

Инертность мышления характеризуется выраженной затрудненностью переключения с одного вида деятельности на другой. Данное нарушение мышления является антиподом лабильности мыслительной деятельности. В этом случае больные не могут изменять ход своих суждений. Такие трудности переключения, как правило, сопровождаются снижением уровня обобщения и отвлечения. Тугоподвижность мышления приводит к тому, что испытуемые не могут справиться даже с простыми заданиями, требующими переключения (с заданиями на опосредование).

Инертность мышления встречается у больных:

1) эпилепсией (наиболее часто);

2) с травмами головного мозга;

3) с умственной отсталостью.

Для иллюстрации инертности мышления приведем пример: «Больной Б-н (эпилепсия). Шкаф. „Это предмет, в котором хранится что-то… Но в буфете тоже хранят посуду, еду, а в шкафу – платье, хотя и в шкафу часто хранят еду. Если комната маленькая и в ней буфет не помещается или если просто-таки нет буфета, то в шкафу хранят посуду. Вот у нас стоит шкаф; справа – большое пустое пространство, а налево – 4 полки; там и посуда, и еда. Это, конечно, некультурно, часто хлеб пахнет нафталином – это от моли порошок. Опять же бывают шкафы книжные, они не столь глубоки. Полки их уже, полок много. Теперь шкафы вмуровываются в стены, но все равно – это шкаф“.

Инертность мыслительной деятельности выявляется и в ассоциативном эксперименте. В инструкции говорится, что испытуемый должен отвечать экспериментатору словом противоположного значения.

Полученные данные показали, что латентный период у таких больных составляет в среднем 6,5 с, а у отдельных больных он достигает 20–30 с.

У испытуемых с инертностью мышления отмечено большое количество запаздывающих ответов. При этом больные отвечают на ранее предъявленное слово, а не на то, которое предъявляется в данный момент. Рассмотрим примеры таких запаздывающих ответов:

1) больной отвечает словом «молчание» на слово «пение», а на следующее слово «колесо» отвечает словом «тишина»;

2) ответив словом «вера» на слово «обман», на следующее слово «голоса» больной отвечает словом «ложь».

Запаздывающие ответы больных являются значительным отклонением от протекания ассоциативного процесса в норме. Они показывают, что следовой раздражитель для таких больных имеет гораздо большее сигнальное значение, чем актуальный.

18. Нарушение мотивационной (личностной) стороны мышления. Разноплановость мышления

Мышление определяется поставленной целью, задачей. Когда человек утрачивает целенаправленность мыслительной деятельности, мышление перестает являться регулятором человеческих действий.

К нарушениям мотивационного компонента мышления относятся:

1) разноплановость;

2) резонерство.

Разноплановость мышления характеризуется отсутствием логических связей между различными мыслями. Суждения больных о том или ином явлении протекают как бы в разных плоскостях. Они могут точно понять инструкцию, обобщить предложенные объекты на основании существенных свойств предметов. Однако не могут выполнять задания в нужном направлении.

Выполняя задание «классификация предметов», больные могут объединять объекты то на основании свойств самих предметов, то на основании собственных установок и вкусов.

Рассмотрим несколько примеров разноплановости мышления.

1. Больной выделяет группу предметов «шкаф, стол, этажерка, уборщица, лопата», так как это «группа выметающих плохое из жизни», и добавляет, что «лопата – эмблема труда, а труд несовместим с жульничеством».

2. Больной выделяет группу предметов «слон, лыжник», так как это «предметы для зрелищ. Людям свойственно желать хлеба и зрелищ, об этом знали древние римляне».

3. Больной выделяет группу предметов «цветок, кровать, кастрюля, уборщица, пила, вишня», потому что это «предметы, окрашенные в красный и синий цвета».

Приведем примеры выполнения задания «исключение предметов» одной из больных с разноплановостью мышления:

1) предъявляются картинки «лампа керосиновая», «солнце», «электрическая лампочка», «свеча»; больная исключает солнце, так как «это естественное светило, остальное – искусственное освещение»;

2) предъявляются картинки «весы», «часы», «термометр», «очки»; больная решает удалить очки: «Очки отделю, не люблю очков, люблю пенсне, почему их не носят. Чехов ведь носил»;

3) предъявляются картинки «барабан», «наган», «военная фуражка», «зонтик»; больная удаляет зонтик: «Зонтик не нужен, сейчас носят плащи».

Как мы видим, больная может выполнить обобщение: она исключает солнце, так как это естественное светило. Но затем она выделяет очки на основании личного вкуса (так как «она не любит их», а не потому, что они не являются измерительным прибором). На этом же основании она выделяет зонтик.

19. Резонерство. Классификация нарушений мышления по форме и по содержанию

Резонерство – это тенденция к непродуктивным многословным рассуждениям, склонность к так называемому «бесплодному мудрствованию». Суждения таких больных обусловлены не так нарушением интеллектуальной деятельности, как повышенной аффектив-ностью. Они стремятся подвести любое явление (даже абсолютно незначительное) под какую-то концепцию.

Аффективность проявляется в самой форме высказывания (больной говорит громко, с неуместным пафосом). Иногда одна интонация больного свидетельствует о том, что высказывание «резонерское».

Кроме рассмотренной классификации нарушений мышления существует еще одна классификация, согласно которой расстройства мышления делятся на две группы:

1) по форме;

Нарушения мышления по форме в свою очередь делятся на:

1) нарушения по темпу:

а) ускорение (скачка идей, которая обычно наблюдается в маниакальной фазе при МДП; ментизм, или мантизм, – наплыв мыслей, возникающий помимо воли больного при шизофрении, при МДП);

б) замедление – заторможенность и бедность ассоциаций, что обычно встречается во время депрессивной фазы при МДП;

2) нарушения по стройности:

а) разорванность– нарушение логических связей между членами предложения (при этом сохраняется грамматическая составляющая);

б) бессвязность – это нарушение в области речи, смысловой и синтаксической ее составляющих; в) вербигерация – стереотипное повторение в речи сходных по созвучию отдельных слов и словосочетаний;

3) нарушения по целенаправленности:

а) резонерство;

б) патологическая обстоятельность мышления;

в) персеверация.

Нарушения мышления по содержанию делятся на:

1) навязчивые состояния – различные непроизвольно возникающие мысли, от которых человек не может избавиться, сохраняя к ним критичное отношение;

2) сверхценные идеи – эмоционально насыщенные и правдоподобные убеждения и представления;

3) бредовые идеи – ложные суждения и умозаключения:

а) паранойяльный бред – систематизированный и правдоподобный бред, протекающий без нарушений ощущений и восприятия;

б) параноидный бред– бред, обычно не имеющий достаточно стройной системы, протекающий чаще всего с нарушениями ощущений и восприятия;

в) парафренный бред – систематизированный бред с нарушениями ассоциативного процесса, протекающий на фоне повышенного настроения.

20. Методики, которые используются для исследования памяти

Для исследования памяти используют следующие методики.

1. Десять слов

Испытуемому зачитывают десять простых слов, после чего он должен повторить их в любом порядке 5 раз. Полученные результаты экспериментатор вносит в таблицу. Спустя 20–30 мин испытуемого снова просят воспроизвести эти слова. Результаты также вносятся в таблицу.

Пример: вода, лес, стол, гора, часы, кошка, гриб, книга, брат, окно.

2. Метод пиктограмм

Испытуемому предъявляется 15 слов для запоминания. Для облегчения этой задачи он должен сделать карандашом зарисовки. Записей или буквенных обозначений делать не разрешается. Испытуемого просят повторить слова после окончания работы, а затем – еще раз через 20–30 мин. При анализе особенностей запоминания обращают внимание на то, сколько слов воспроизведено точно, близко по смыслу, неверно и сколько не воспроизведено вообще. Модификацией данного метода может служить тест А. Н. Леонтьева. Этот метод предполагает не рисование, а выбор предмета из предложенных готовых картинок. Методика имеет несколько серий, различных по степени сложности. Тест А. Н. Леонтьева можно использовать для исследования памяти у детей, а также у лиц с невысоким уровнем интеллекта.

3. Воспроизведение рассказов Испытуемому зачитывают рассказ (иногда рассказ дается для самостоятельного чтения). Затем он должен воспроизвести рассказ устно или письменно. При анализе результатов экспериментатор обязательно учитывает, все ли смысловые звенья воспроизведены испытуемым, не наблюдается ли у него конфа-буляций (заполнения пробелов в памяти несуществующими событиями).

Примеры рассказов для запоминания: «Галка и голуби», «Вечный король», «Логика», «Муравей и голубка» и др.

4. Исследование зрительной памяти (тестА. Л. Бентона).

Для проведения этого теста используется пять серий рисунков. При этом в трех сериях предлагается по 10 карточек одинаковой сложности, в двух – по 15 карточек. Испытуемому в течение 10 с показывают карточку, а затем он должен воспроизвести увиденные фигуры на бумаге. Анализ полученных данных проводится с помощью специальных таблиц Бентона. Этот тест позволяет получить дополнительные данные о наличии органических заболеваний головного мозга.

При проведении патопсихологического эксперимента, направленного на исследование нарушений памяти, обычно выявляются особенности непосредственной и опосредованной памяти.

21. Нарушения непосредственной памяти

Непосредственная память – это способность воспроизводить информацию сразу же после действия того или иного стимула.

Одними из наиболее распространенных видов нарушений непосредственной памяти являются:

1) корсаковский синдром;

2) прогрессирующая амнезия.

Корсаковский синдром – это нарушение памяти на текущие события при относительной сохранности памяти на события прошлого. Этот синдром был описан отечественным психиатром С. С. Корсаковым.

Корсаковский синдром может проявляться в недостаточно точном воспроизведении виденного или слышанного, а также в неточной ориентировке. Часто больные сами замечают дефекты своей памяти и пытаются заполнить пробелы вымышленными вариантами событий. Реальные события то отчетливо отражаются в сознании больного, то причудливо переплетаются с никогда не существовавшими событиями. Неспособность запоминать текущие события приводит к невозможности организации будущего.

При прогрессирующей амнезии расстройства памяти распространяются как на текущие события, так и на события прошлого. Больные путают прошлое с настоящим, искажают последовательность событий. При прогрессирующей амнезии отмечены следующие признаки:

1. Интерферирующий эффект – наложение событий прошлого на события настоящего, и наоборот.

2. Дезориентировка в пространстве и во времени. Пример: больной кажется, что она живет в начале ХХ в.; она думает, что недавно началась Октябрьская революция.

Такие нарушения памяти часто отмечаются при психических заболеваниях позднего возраста. Сначала у больных снижается способность к запоминанию текущих событий, затем из памяти стираются события последних лет. При этом сохранившиеся в памяти события из отдаленного прошлого приобретают в сознании больного особую актуальность. Больной живет не в настоящем, а в обрывках ситуаций и действий, которые происходили в далеком прошлом.

Для иллюстрации подобных нарушений памяти приведем примеры, взятые из результатов экспериментального исследования одной из больных:

1) объясняя смысл пословицы «Не в свои сани не садись», говорит: «Не будь таким нахальным, невежливым, хулиганом. Не ходи, куда не нужно»;

2) смысл пословицы «Куй железо, пока горячо» объясняет так: «Работай, будь трудолюбивым, культурным, вежливым. Делай все быстро, хорошо. Люби человека. Все для него делай».

Таким образом, понимая переносный смысл пословицы, больная не может запомнить его и отвлекается. Суждения больной характеризуются неустойчивостью, правильные суждения чередуются с неверными.

22. Нарушение опосредованной памяти

Опосредованным является запоминание с использованием промежуточного (опосредующего) звена с целью улучшения воспроизведения.

Нарушение опосредованной памяти у различных групп больных исследовали С. В. Логинова и Г. В. Биренбаум. В работах А. Н. Леонтьева показано, что привнесение фактора опосредованности улучшает воспроизведение слов. Но несмотря на то что в норме фактор опосредования улучшает запоминание, оказалось, что у некоторых больных введение опосредующего звена часто не улучшает, а даже ухудшает возможность воспроизведения.

Больные с нарушениями опосредованной памяти хуже запоминают слова, когда пытаются использовать опосредующее звено. Опосредование не помогает и тем больным, которые пытаются устанавливать слишком формальные связи (например, для слова «сомнение» больной нарисовал рыбу сом, потому что совпал первый слог, а для слова «дружба» – два треугольника).

При анализе нарушений памяти следует учитывать личностно-мотивационный компонент.

Для исследования нарушения мотивационной составляющей мнестической деятельности проводили экспериментальные исследования. Испытуемому предъявлялось около двадцати задач, которые он должен был выполнить. Этот новый мотив выступал в качестве смыслообразующего и побудительного мотива (испытуемый ставил перед собой определенную цель – воспроизвести как можно больше действий).

То, что мнестическая деятельность является мотивированной, прослеживается и на примере патологии.

Такие же эксперименты проводились у больных с различными формами нарушений мотивационной сферы. Оказалось, что:

1) у больных шизофренией не наблюдалось эффекта лучшего воспроизведения незавершенных заданий по сравнению с завершенными;

2) больные с ригидностью эмоциональных установок (например, при эпилепсии) гораздо чаще воспроизводили незавершенные действия по сравнению с завершенными.

Подводя итоги, сравним результаты, полученные при исследовании здоровых испытуемых и испытуемых с различными психическими заболеваниями.

1. У здоровых испытуемых ВН/ВЗ = 1,9.

2. У больных шизофренией (простая форма) ВН/ВЗ = 1,1.

3. У больных эпилепсией ВН/ВЗ = 1,8.

4. У больных с астеническим синдромом ВН/ВЗ = 1,2.

Итак, сопоставление результатов воспроизведения незавершенных действий у больных с различными нарушениями мотивационной сферы указывает на важную роль мотивационного компонента в мнестической деятельности.

23. Методики, применяемые для исследования внимания

Выделяют следующие методики, которые применяются в исследовании внимания.

1. Корректурная проба. Применяется для исследования устойчивости внимания, способности к его концентрации. Используются бланки с изображением рядов букв, которые расположены хаотично. Испытуемый должен зачеркивать одну или две буквы по выбору экспериментатора. Для проведения исследования необходим секундомер. Иногда каждые 30–60 с отмечают положение карандаша испытуемого. Экспериментатор обращает внимание на количество допущенных ошибок, темп выполнения больным задания, а также на распределение ошибок в течение эксперимента и их характер (зачеркивание других букв, пропуски отдельных букв или строчек и т. д.).

2. Счет по Крепелину. Эта методика была предложена Э. Крепелиным в 1895 г. Ее применяют для изучения особенностей переключения внимания, исследования работоспособности. Испытуемому предъявляются бланки с расположенными на них столбцами цифр. Нужно складывать или вычитать в уме эти цифры, а на бланке записывать результаты.

После выполнения задания экспериментатор делает вывод о работоспособности (истощаемости, врабаты-ваемости) и отмечает наличие или отсутствие расстройств внимания.

3. Отыскивание чисел на таблицах Шульте. Для исследования используются специальные таблицы, где в случайном порядке расположены числа (от 1 до 25). Испытуемый должен указкой показывать числа по порядку и называть их. Экспериментатор учитывает время выполнения задания. Исследование с помощью таблиц Шульте помогает выявить особенности переключения внимания, истощаемость, врабатывае-мость, а также сосредоточенность или отвлекаемость.

4. Модифицированная таблица Шульте. Для исследования переключения внимания часто используется модифицированная красно-черная таблица Шуль-те, которая содержит 49 чисел (из них 25 черных и 24 красных). Испытуемый по очереди должен показывать цифры: черные – в порядке возрастания, красные – в порядке убывания. Эта таблица используется для исследования динамики мыслительной деятельности и способности быстро переключать внимание с одного объекта на другой.

5. Отсчитывание. Испытуемый должен отсчитывать от ста определенное число (одно и то же). При этом экспериментатор отмечает паузы. При обработке результатов исследуют:

1) характер ошибок;

2) следование инструкции;

3) переключение;

4) сосредоточенность;

5) истощаемость внимания.

24. Ощущения. Их классификация

Ощущение – это простейший психический процесс, состоящий в отражении отдельных свойств, предметов и явлений внешнего мира, а также внутренних состояний организма при непосредственном воздействии раздражителей на соответствующие рецепторы.

К основным свойствам ощущений относятся:

1) модальность и качество;

2) интенсивность;

3) временная характеристика (длительность);

4) пространственная характеристика.

Ощущения могут носить как осознаваемый, так и неосознаваемый характер.

Важной характеристикой ощущений является порог ощущения – величина раздражителя, способная вызвать ощущение.

Рассмотрим некоторые классификации ощущений.

В. М. Вундт предложил разделить ощущения на три группы (в зависимости от того, какие характеристики внешней среды отражаются):

1) пространственные;

2) временные;

3) пространственно-временные.

А. А. Ухтомский предложил разделить все ощущения на 2 группы:

1. Высшие (те виды ощущений, которые дают наиболее тонкий разнообразный дифференцированный анализ, например зрительные и слуховые).

2. Низшие (те виды ощущений, которые характеризуются менее дифференцированной чувствительностью, например болевой и тактильной).

В настоящее время общепринятой и наиболее распространенной является классификация Шеррингтона, который предложил разделить ощущения на три группы в зависимости от месторасположения рецептора и местонахождения источника раздражения:

1) экстерорецепторы – рецепторы внешней среды (зрение, слух, обоняние, вкус, тактильные, температурные, болевые ощущения);

2) проприорецепторы – рецепторы, отражающие движение и положение тела в пространстве (мышечно-суставные, или кинестетические, вибрационные, вестибулярные);

3) интерорецепторы – рецепторы, расположенные во внутренних органах (они в свою очередь делятся на хеморецепторы, терморецепторы, болевые рецепторы и механорецепторы, отражающие изменения давления во внутренних органах и кровяном русле).

25. Методы исследования ощущений и восприятия. Основные нарушения ощущений

Исследование восприятия проводится:

1) клиническими методами;

2) экспериментально-психологическими методами. Клинический метод применяется, как правило, в следующих случаях:

1) исследования тактильной и болевой чувствительности;

2) исследование температурной чувствительности;

3) исследование расстройств органов слуха и зрения.

4) исследование порогов слуховой чувствительности, восприятия речи.

Экспериментально-психологические методы обычно применяются для исследования более сложных слуховых и зрительных функций. Так, Е. Ф. Бажиным был предложен комплекс методик, который включает:

1) методики для исследования простых сторон деятельности анализаторов;

2) методики для исследования более сложной комплексной деятельности.

Также применяются следующие методики:

1) методика «Классификация предметов» – для выявления зрительной агнозии;

2) таблицы Поппельрейтера, которые представляют собой изображения, наложенные друг на друга, и которые нужны для выявления зрительной агнозии;

3) таблицы Равена – для исследования зрительного восприятия;

4) таблицы, предложенные М. Ф. Лукьяновой (движущиеся квадраты, волнистый фон), – для исследования сенсорной возбудимости (при органических нарушениях головного мозга);

5) тахистоскопический метод (идентификация прослушиваемых магнитофонных записей с различными звуками: звон стекла, журчание воды, шепот, свист и т. д.) – для исследования слухового восприятия.

1. Анестезия, или утрата чувствительности, может захватывать как отдельные виды чувствительности (парциальная анестезия), так и все виды чувствительности (тотальная анестезия).

2. Довольно часто встречается так называемая истерическая анестезия – исчезновение чувствительности у больных с истерическими невротическими расстройствами (например, истерическая глухота).

3. Гиперестезия обычно захватывает все сферы (наиболее часто встречаются зрительная и акустическая). Например, такие больные не переносят звук обычной громкости или не очень яркий свет.

4. При гипоэстезии больной как бы нечетко воспринимает окружающий мир (например, при зрительной гипоэстезии предметы для него лишены красок, выглядят бесформенно и расплывчато).

5. При парестезииу больных отмечаются тревожность и суетливость, а также повышенная чувствительность к соприкосновению кожи с постельным бельем, одеждой и т. д.

Разновидностью парестезии является сенестопа-тия – появление довольно нелепых неприятных ощущений в различных частях тела (например, чувство «переливания» внутри органов). Такие нарушения обычно возникают при шизофрении.

26. Определение и виды восприятия

Теперь рассмотрим основные нарушения восприятия. Но сначала определимся, чем же восприятие отличается от ощущений. Восприятие основывается на ощущениях, возникает из них, но обладает определенными особенностями.

Общим для ощущений и восприятия является то, что они начинают функционировать лишь при непосредственном воздействии раздражения на органы чувств.

Восприятие не сводится к сумме отдельных ощущений, а является качественно новой ступенью познания.

Основными принципами восприятия предметов считаются следующие.

1. Принцип близости (чем ближе друг к другу в зрительном поле располагаются элементы, тем с большей вероятностью они объединяются в единый образ).

2. Принцип сходства (похожие элементы стремятся к объединению).

3. Принцип «естественного продолжения» (элементы, выступающие как части знакомых фигур, контуров и форм, с большей вероятностью объединяются именно в эти фигуры, контуры и формы).

4. Принцип замкнутости (элементы зрительного поля имеют тенденцию к созданию замкнутого целостного изображения).

Вышеперечисленными принципами обусловлены основные свойства восприятия:

1) предметность – способность воспринимать мир в виде отделенных предметов, обладающих определенными свойствами;

2) целостность – способность мысленно достраивать воспринимаемый предмет до целостной формы, если он представлен неполным набором элементов;

3) константность – способность воспринимать предметы постоянными по форме, цвету, консистенции и величине независимо от условий восприятия;

Основные виды восприятия выделяются в зависимости от органа чувств (как и ощущения):

1) зрительные;

2) слуховые;

3) вкусовые;

4) осязательные;

5) обонятельные.

Одним из наиболее значимых видов восприятия в клинической психологии является восприятие человеком времени (оно может значительно изменяться под влиянием различных заболеваний). Большое значение придается также нарушениям восприятия собственного тела и его частей.

27. Основные нарушения восприятия

К основным нарушениям восприятия относят:

1. Иллюзии – это искаженное восприятие реального объекта. Например, иллюзии могут быть слуховыми, зрительными, обонятельными и т. д.

По характеру возникновения выделяют три вида иллюзий:

1) физические;

2) физиологические;

3) психические.

2. Галлюцинации – нарушения восприятия, возникающие без наличия реального объекта и сопровождающиеся уверенностью в том, что данный объект в данное время и в данном месте действительно существует.

Зрительные и слуховые галлюцинации обычно делят на две группы:

1. Простые. К ним относятся:

а) фотопсии – восприятия ярких вспышек света, кругов, звездочек;

б) акоазмы – восприятия звуков, шума, треска, свиста, плача.

2. Сложные. К ним относят например слуховые галлюцинации, которые имеют вид членораздельной фразовой речи и носят, как правило, приказывающий или угрожающий характер.

3. Эйдетизм – расстройство восприятия, при котором след только что закончившегося возбуждения в каком-либо анализаторе остается в форме четкого и яркого образа.

4. Деперсонализацией называется искаженное восприятие как собственной личности в целом, так и отдельных качеств и частей тела. Исходя из этого, выделяют два вида деперсонализации:

1) парциальную (нарушение восприятия отдельных частей тела); 2) тотальную (нарушение восприятия всего тела).

5. Дереализация – это искаженное восприятие окружающего мира. В качестве примера дереализации можно привести симптом «уже виденного» (de ja vu).

6. Агнозиями называют нарушения узнавания предметов, а также частей собственного тела, но при этом сохраняется сознание и самосознание.

Выделяют следующие виды агнозий:

1. Зрительные агнозии – расстройства узнавания предметов и их изображений при сохранении достаточной остроты зрения. Делятся на:

а) предметную агнозию;

б) агнозию на цвета и шрифты;

в) оптико-пространственную агнозию (больные не могут передать на рисунке пространственные признаки объекта: дальше – ближе, больше – меньше, выше – ниже и т. д.).

2. Слуховые агнозии – нарушение способности различать звуки речи при отсутствии нарушений слуха;

3. Тактильные агнозии – расстройства, характеризующиеся неузнаванием предметов путем их ощупывания при сохранности тактильной чувствительности.

28. Стресс. Кризис

Понятие стресса было введено канадским патофизиологом и эндокринологом Г. Селье. Стрессом является стандартный ответ организма на любой фактор, который воздействует на него извне. Характеризуется аффектами – выраженными эмоциональными переживаниями.

Стресс может носить различный характер:

1) дистресс носит негативный характер;

2) эустресс носит позитивный и мобилизующий характер.

Г. Селье выделил две реакции на вредные воздействия внешней среды:

1. Специфическая – определенное заболевание со специфической симптоматикой.

2. Неспецифическая (проявляется в общем адаптационном синдроме).

Неспецифическая реакция состоит из трех фаз:

1) реакция тревоги (под влиянием стрессовой ситуации организм меняет свои характеристики; если стрессор очень сильный, стресс может наступить и на этом этапе);

2) реакция сопротивления (если действие стрессора совместимо с возможностями организма, организм сопротивляется; тревога почти исчезает, уровень сопротивляемости организма значительно повышается);

3) реакция истощения (если стрессор действует длительное время, силы организма постепенно истощаются; вновь появляется тревога, но теперь уже необратимая; наступает стадия дистресса).

Концепция кризисов зародилась и развивалась в США. Согласно этой концепции «риск возникновения психических расстройств достигает наивысшей точки и материализуется в определенной кризисной ситуации».

«Кризис – это состояние, возникающее, когда лицо сталкивается с препятствием жизненно важным целям, которое в течение некоторого времени является непреодолимым при помощи привычных методов разрешения проблем. Возникает период дезорганизации, расстройства, в течение которого совершается много разных абортивных попыток разрешения. В конце концов достигается какая-то форма адаптации, которая может наилучшим образом отвечать или не отвечать интересам этого лица и его близких»1 .

Выделяют следующие виды кризисов:

1) кризисы развития (например, поступление ребенка в детский сад, школу, вступление в брак, уход на пенсию и т. д.);

2) случайные кризисы (например, безработица, стихийное бедствие и т. д.);

3) типовые кризисы (например, смерть близкого человека, появление в семье ребенка и т. д.).

29. Фрустрация. Страх

«Фрустрация (англ. frustration – „расстройство, срыв планов, крушение“) – специфическое эмоциональное состояние, возникающее в тех случаях, когда на пути к достижению цели возникает препятствие и сопротивление, которые или реально непреодолимы, или воспринимаются как таковые».

Для состояния фрустрации характерны следующие признаки:

1) наличие мотива;

2) наличие потребности;

3) наличие цели;

4) наличие первоначального плана действия;

5) наличие сопротивления препятствию, которое является фрустрирующим (сопротивление может быть пассивным и активным, внешним и внутренним).

В ситуациях фрустрации человек ведет себя либо как инфантильная, или как зрелая личность. Инфантильная личность в случае фрустрации характеризуется неконструктивным поведением, которое выражает в агрессии или в уходе от разрешения сложной ситуации.

Зрелой личности, напротив, свойственно конструктивное поведение, которое проявляется в том, что человек усиливает мотивацию, повышает уровень активности для достижения цели, сохраняя саму цель.

Наиболее частым симптомом нарушения эмоциональной сферы считается страх. Однако страхи могут являться адекватной мобилизующей реакцией на реальную угрозу. Многие люди даже не подозревают о наличии у них какой-либо разновидности страха до тех пор, пока не столкнутся с соответствующей ситуацией.

Для оценки степени патологичности страхов используют следующие параметры.

1. Адекватность (обоснованность) – соответствие интенсивности страха степени реальной опасности, которая исходит из данной ситуации или от окружающих людей.

2. Интенсивность – степень дезорганизации деятельности и самочувствия человека, охваченного чувством страха.

3. Длительность – продолжительность страха по времени.

4. Степень контролируемости чувства страха человеком – способность преодолевать собственное чувство страха.

Фобия – это страх, который переживается часто, является навязчивым, плохо контролируется и в значительной степени нарушает деятельность и самочувствие человека.

Наиболее распространенными видами фобий являются:

1) агорафобия – боязнь открытых пространств;

2) клаустрофобия – страх закрытых помещений. Достаточно распространенным явлением являются социофобии – навязчивые страхи, которые связаны с опасением осуждения человека со стороны окружающих за какие-либо действия.

30. Нарушения волевой сферы

Понятие воли неразрывно связано с понятием мотивации. Мотивация – это процесс целенаправленной организованной устойчивой деятельности (основная цель – удовлетворение потребностей).

Мотивы и потребности выражаются в желаниях и намерениях. Побудителем познавательной деятельности человека может быть и интерес, который играет наиболее важную роль в приобретении новых знаний.

Мотивация и активность тесно связаны с двигательными процессами, поэтому волевая сфера иногда обозначается как двигательно-волевая.

К расстройствам волевой деятельности относятся:

1) нарушение структуры иерархии мотивов – отклонение формирования иерархии мотивов от естественных и возрастных особенностей человека;

2) парабулия – формирование патологических потребностей и мотивов;

3) гипербулия – нарушение поведения в виде двигательной расторможенности (возбуждения);

4) гипобулия – нарушение поведения в виде двигательной заторможенности (ступора).

Одним из наиболее ярких клинических синдромов дви-гательно-волевой сферы является кататонический синдром, который включает в себя следующие симптомы:

1) стереотипии – частое ритмичное повторение одних и тех же движений;

2) импульсивные действия – внезапные, бессмысленные и нелепые двигательные акты без достаточной критической оценки;

3) негативизм – беспричинное отрицательное отношение к любым воздействиям извне в виде сопротивления и отказа;

4) эхолалия и эхопраксия – повторение больным отдельных слов или действий, которые он слышит или видит в данный момент; 5) каталепсия (симптом «восковой гибкости») – застывание больного в одной позе и сохранение этой позы в течение длительного времени. Особыми разновидностями нарушений воли являются следующие патологические симптомы:

1) симптом аутизма;

2) симптом автоматизмов.

Симптом аутизма проявляется в том, что больные утрачивают потребность общаться с окружающими. У них формируется патологическая замкнутость, нелюдимость и отгороженность.

Автоматизмы – это самопроизвольное и неконтролируемое осуществление ряда функций независимо от наличия побудительных импульсов извне. Выделяют следующие виды автоматизмов.

1. Амбулаторный(встречается у больных эпилепсией и заключается в том, что больной совершает внешне упорядоченные и целенаправленные действия, о которых после эпилептического припадка полностью забывает).

2. Сомнамбулический (больной находится либо в гипнотическом трансе, либо в состоянии между сном и бодрствованием).

3. Ассоциативный.

4. Сенестопатический.

5. Кинестетический.

Последние три разновидности автоматизмов наблюдаются при синдроме психического автоматизма Кандинского-Клерамбо.

31. Нарушения сознания и самосознания

Прежде чем приступить к рассмотрению нарушений, дадим определение сознанию.

«Сознание есть высшая форма отражения действительности, способ отношения к объективным закономерностям».

Для определения нарушений сознания важно учитывать, что наличие одного из вышеперечисленных признаков не свидетельствует о помрачении сознания, поэтому необходимо установить совокупность всех этих признаков.

Нарушения сознания делят на две группы.

1. Состояния выключенного сознания:

2. Состояния расстроенного сознания:

а) делирий;

б) онейроид;

в) сумеречное расстройство сознания. Состояния выключенного сознания характеризуются резким повышением порога для всех внешних раздражителей. У больных замедляются движения, они безучастны к окружающему.

Делирий характеризуется нарушением ориентировки в пространстве и во времени (возникает не просто дезориентировка, а ложная ориентировка) при полной сохранности ориентировки в собственной личности. При этом возникают сценоподобные галлюцинации, обычно устрашающего характера. Как правило, дели-риозное состояние возникает вечером, а ночью усиливается.

Онейроид характеризуется дезориентировкой (или ложной ориентировкой) в пространстве, во времени и частично – в собственной личности. При этом у больных возникают галлюцинации фантастического характера.

После выхода из онейроидного состояния больные обычно не могут вспомнить, что реально происходило в той ситуации, а вспоминают лишь содержание своих грез.

Сумеречное состояние сознания характеризуется дезориентировкой в пространстве, во времени и в собственной личности. Это состояние начинается внезапно и так же внезапно заканчивается. Характерной особенностью сумеречного состояния сознания является последующая амнезия – отсутствие воспоминаний о периоде помрачения. Часто при сумеречном состоянии сознания у больных отмечаются галлюцинации и бредовые идеи.

Один из видов сумеречного состояния – «амбулаторный автоматизм» (протекает без бреда и галлюцинаций). Такие больные, выйдя из дома с определенной целью, неожиданно для себя оказываются в другом конце города (или даже в другом городе). При этом они механически переходят улицы, едут в транспорте и т. д.

32. Афазии

Афазиями называют системные расстройства речи, которые появляются при глобальных травмах коры левого полушария (у правшей). Термин «афазия» предложил в 1864 г. А. Труссо.

Рассмотрим классификацию нарушений речи, предложенную А. Р. Лурия. Он выделил семь форм афазий.

1. Сенсорная афазия характеризуется нарушением фонематического слуха. При этом больные либо вообще не понимают обращенную к ним речь, либо (в менее тяжелых случаях) не понимают речь в усложненных условиях (например, слишком быструю речь), у них резко затрудняется письмо под диктовку, повторение услышанных слов, а также чтение (из-за невозможности отслеживать правильность своей речи).

2. Акустико-мнестическая афазия(нарушение слу-хоречевой памяти) выражается в том, что больной понимает обращенную речь, но не способен запомнить даже небольшой речевой материал (при этом фонематический слух остается сохраненным). Такое нарушение слухоречевой памяти приводит к непониманию длинных фраз и устной речи вообще.

3. Оптико-мнестическая афазия выражается в том, что больные не могут правильно назвать предмет, а пытаются описать предмет и его функциональное назначение. Больные не могут нарисовать даже элементарные объекты, хотя графические движения у них остаются сохраненными.

4. Афферентная моторная афазия связана с нарушением поступления ощущений от артикуляционного аппарата в кору больших полушарий во время речи. У больных наблюдаются нарушения произношения.

5. Семантическая афазия характеризуется нарушением понимания предлогов, слов и словосочетаний, в которых отражаются пространственные отношения. У больных с семантической афазией наблюдаются нарушения наглядно-образного мышления.

6. Моторная эфферентная афазия выражается в том, что больной не может произнести ни слова (только нечленораздельные звуки) или в устной речи больного остается одно слово, которое применяется в качестве замены всех остальных слов. При этом у больного сохраняется возможность понимания обращенной к нему речи (в некоторой степени).

7. Динамическая афазия проявляется в бедности речевых высказываний, отсутствии самостоятельных высказываний и односложности в ответах на вопросы (больные не способны составить даже простейшую фразу, не могут развернуто ответить даже на элементарные вопросы).

Отметим, что из рассмотренных выше видов расстройств речи первые пять взаимосвязаны с выпадением слухового, зрительного, кинестетического звеньев речи, которые по-другому называются афферентными звеньями. Остальные два типа афазий связывают с выпадением эфферентного звена.

33. Бедность словарного состава речи

Бедность словарного запаса обычно наблюдается при олигофрении, а также при атеросклерозе головного мозга. Рассмотрим виды психической патологии, которые могут рассматриваться и как производные речевых расстройств, и как результат нарушений гностических мозговых аппаратов.

1. Дислексия (алексия) – расстройство чтения.

У детей дислексия проявляется в неспособности овладеть навыком чтения (при нормальном уровне интеллектуального и речевого развития, в оптимальных условиях обучения, при отсутствии нарушений слуха и зрения).

2. Аграфия (дисграфия) – нарушение способности правильно по форме и смыслу писать.

3. Акалькулия – нарушение, которое характеризуется нарушением счетных операций.

Остановимся на определении других расстройств речи, встречающихся в клинической практике.

Парафазия вербальная – употребление вместо некоторых слов других, не имеющих отношения к смыслу речевого высказывания.

Парафазия литеральная – это когда происходит замена одних звуков другими, которые в данном слове не присутствуют, или перестановка определенных слогов и звуков в слове.

Вербигерация – многократное повторение отдельных слов или слогов.

Брадифазия – замедление речи.

Дизартрия – смазанная, как бы «спотыкающаяся» речь.

Дислалия (косноязычие) – расстройство речи, которое характеризуется неправильным произношением отдельных звуков (например, пропуском звуков или заменой одного звука другим).

Заикание-нарушение плавности речи, которое проявляется в форме судорожного расстройства координации речи, повторения отдельных слогов с явными трудностями в их произнесении.

Логоклония – спастическое повторение определенных слогов произносимого слова.

Повышение громкости речи (вплоть до крика) – нарушение, которое проявляется в том, что в результате перенапряжения голос таких больных становится сиплым или совсем пропадает (отмечается у больных в маниакальном состоянии).

Изменение модуляции речи – напыщенность, патетичность или бесцветность и монотонность речи (потеря речевой мелодии).

Инкогеренция – бессмысленный набор слов, не объединенных в грамматически правильные предложения.

Олигофазия – значительное снижение количества используемых в речи слов, обеднение словарного запаса.

Шизофазия – бессмысленный набор отдельных слов, которые объединены в грамматически правильные предложения.

Символическая речь – придание словам и выражениям особого смысла (вместо общепринятого), понятного только самому больному.

Криптолалия – создание собственного языка или особого шифра, называемого криптографией.

34. Нарушения произвольных движений и действий

Выделяют два вида нарушений произвольных движений и действий:

1. Нарушения произвольных движений и действий, которые связаны с нарушением эфферентных (исполнительных) механизмов.

2. Нарушения произвольных движений и действий, которые связаны с нарушением афферентных механизмов двигательных актов (более сложные нарушения).

Эфферентные нарушения.

1. Парезы – ослабления мышечных движений (человек после мозгового повреждения не может активно действовать противоположной конечностью; при этом движения других частей тела могут оставаться сохраненными).

2. Гемиплегии – параличи (человек полностью теряет способность двигаться; двигательная функция может восстанавливаться в процессе лечения).

Выделяют два вида гемиплегии:

1) динамическая гемиплегия (отсутствуют произвольные движения, но есть насильственные);

2) статическая гемиплегия (отсутствуют произвольные движения и амимия).

Афферентные нарушения.

1. Апраксии – это нарушения, которые характеризуются тем, что действие, которое нуждается в афферентном подкреплении и организации двигательного акта, не выполняется, хотя эфферентная сфера остается сохраненной.

2. Кататонические расстройства.

При кататонических расстройствах наблюдается беспредметная хаотическая двигательная активность больного (вплоть до причинения увечий себе и окружающим). В настоящее время данное состояние снимается фармакологически. Кататонические расстройства выражаются в бесцельных метаниях больного.

Одной из форм кататонического расстройства является ступор (застывание). Выделяют следующие формы ступора:

1) негативистический (сопротивление движениям);

2) с оцепенением (больного невозможно сдвинуть с места).

3. Насильственные действия.

Данное расстройство произвольных движений и действий проявляется в том, что больные, помимо собственного желания, совершают различные двигательные акты (например, плач, смех, ругань и т. д.).

35. Нарушения интеллекта

Интеллектом называется система всех познавательных способностей индивида (в частности – способность к познанию и решению проблем, определяющих успешность любой деятельности).

Для количественного анализа интеллекта используется понятие IQ – коэффициент умственного развития.

Выделяют три формы интеллекта:

1) вербальный интеллект (запас слов, эрудиция, умение понимать прочитанное);

2) способность решать проблемы;

3) практический интеллект (умение адаптироваться к окружающей обстановке).

В структуру практического интеллекта входят:

1. Процессы адекватного восприятия и понимания происходящих событий.

3. Способность рационально действовать в новой обстановке.

Интеллектуальная сфера включает в себя некоторые познавательные процессы, но интеллект не является только лишь суммой этих познавательных процессов. Предпосылками интеллекта являются внимание и память, однако ими понимание сущности интеллектуальной деятельности не исчерпывается.

Выделяют три формы организации интеллекта, которые отражают различные способы познания объективной реальности, в частности в сфере межличностных контактов.

1. Здравый смысл – процесс адекватного отражения реальной действительности, основанный на анализе сущностных мотивов поведения окружающих людей и использующий рациональный способ мышления.

2. Рассудок – процесс познания реальной действительности и способ деятельности, основанный на использовании формализованных знаний, трактовок мотивов деятельности участников коммуникации.

3. Разум – высшая форма организации интеллектуальной деятельности, при которой мыслительный процесс способствует формированию теоретических знаний и творческому преобразованию действительности.

Интеллектуальное познание может использовать следующие способы:

1) рациональный (требует применения формальнологических законов, выдвижения гипотез и их подтверждения);

2) иррациональный(опирается на несознаваемые факторы, не имеет строго заданной последовательности, не требует использования для доказательства истинности логических законов).

С понятием интеллекта тесно связаны следующие понятия:

1) антиципационные способности – способности предвосхищать ход событий и планировать свою деятельность так, чтобы избежать нежелательных последствий и переживаний;

2) рефлексия-создание представления об истинном отношении к субъекту со стороны окружающих.

36. Проблема мозговой локализации психических функций

Проблема локализации психических функций является одной из основных исследуемых проблем нейропсихологии. Изначально это проблема стояла буквально: как взаимосвязаны различные психические процессы и морфологические зоны головного мозга. Но четкие соответствия не были найдены. Существуют две точки зрения по данной проблеме:

1) локализационизм;

2) антилокализационизм. Локализационизм связывает каждый психический

процесс с работой определенного участка головного мозга. Узкий локализационизм рассматривает психические функции как неразложимые на составные части и реализующиеся за счет работы узко локализованных участков коры головного мозга.

Против концепции узкого локализационизма говорят следующие факты:

1) при поражении различных зон головного мозга происходит нарушение одной и той же психической функции;

2) результатом поражения определенной зоны мозга может стать нарушение нескольких разных психических функций;

3) нарушенные психические функции могут быть восстановлены после повреждения без морфологического восстановления травмированного участка головного мозга.

Согласно концепции антилокализационизма:

1) мозг представляет собой единое целое, и его работа способствует развитию функционирования всех психических процессов в равной степени;

2) при поражении любого участка головного мозга наблюдается общее снижение психических функций (при этом степень снижения зависит от объема пораженного мозга).

Согласно концепции эквипотенциальности отделов мозга все участки головного мозга одинаково участвуют в реализации психических функций. Таким образом, во всех случаях возможно восстановление психического процесса, если только количественные характеристики повреждения не превышают каких-то критических значений. Однако не всегда и не все функции могут быть восстановлены (даже при условии, что объем повреждения невелик).

В настоящее время основное направление в решении данной проблемы определяет концепция системной динамической локализации психических процессов и функций, которая была разработана Л. С. Выготским и А. Р. Лурия. Согласно данной теории:

1) психические функции человека представляют собой системные образования, формирующиеся на протяжении всей жизни, являются произвольными и опосредованными речью;

2) физиологическим основанием психических функций считаются функциональные системы, которые взаимосвязаны с конкретными мозговыми структурами и состоят из афферентных и эфферентных взаимозаменяемых звеньев.

37. Функциональные блоки мозга

А. Р. Лурия разработал общую структурно-функциональную модель мозга, согласно которой весь мозг можно разделить на три основных блока. Каждый блок имеет собственное строение и играет определенную роль в психическом функционировании.

1– й блок – блок регуляции уровня общей и избирательной активации мозга, энергетический блок, который включает:

1) ретикулярную формацию ствола мозга;

2) диэнцефальные отделы;

3) неспецифические структуры среднего мозга;

4) лимбическую систему;

5) медиобазальные отделы коры лобных и височных долей.

2– й блок – блок приема, переработки и хранения экс-тероцептивной информации, включает центральные части основных анализаторных систем, корковые зоны которых расположены в затылочных, теменных и височных долях мозга.

Работа второго блока подчиняется трем законам.

1. Закон иерархического строения (первичные зоны являются фило– и онтогенетически более ранними, из чего следуют два принципа: принцип «снизу вверх» – недоразвитие первичных полей у ребенка приводит к потере более поздних функций; принцип «сверху вниз» – у взрослого с полностью сложившимся психологическим строем третичные зоны управляют работой подчиненных им вторичных и при повреждении последних оказывают на их работу компенсирующее влияние).

2. Закон убывающей специфичности (наиболее модально специфичными являются первичные зоны, а третичные зоны вообще надмодальны).

3. Закон прогрессирующей латерализации (по мере восхождения от первичных к третичным зонам возрастает дифференцированность функций левого и правого полушарий).

3-й блок – блок программирования, регуляции и контроля за протеканием психической деятельности), состоит из моторных, премоторных и префронталь-ных отделов коры больших полушарий. При поражении данного отдела мозганарушается работа опорно-двигательного аппарта.

38. Понятия нейропсихологического фактора, симптома и синдрома

«Нейропсихологический фактор – принцип физиологической деятельности определенной мозговой структуры. Он является связующим понятием между психическими функциями и работающим мозгом.

Инструментом выделения нейропсихологических факторов является синдромный анализ, который включает в себя:

1) качественную квалификацию нарушений психических функций с объяснением причин возникших изменений;

2) анализ и сопоставление первичных и вторичных расстройств, т. е. установление причинно-следственных связей между непосредственным источником патологии и возникающими расстройствами;

3) изучение состава сохраненных высших психических функций.

Перечислим основные нейропсихологические факторы:

1) модально-неспецифический (энергетический) фактор;

2) кинетический фактор;

3) модально-специфический фактор;

4) кинестетический фактор (частный случай модально-специфического фактора);

5) фактор произвольной-непроизвольной регуляции психической деятельности;

6) фактор осознанности-неосознанности психических функций и состояний;

7) фактор сукцессивности (последовательности) организации высших психических функций;

8) фактор симультанности (одновременности) организации высших психических функций;

9) фактор межполушарного взаимодействия;

10) общемозговой фактор; 11) фактор работы глубоких подкорковых структур.

Нейропсихологический симптом – нарушение психических функций в результате локальных поражений головного мозга.

Синдром – это закономерное сочетание симптомов, основой которого является нейропсихологический фактор, т. е. определенные физиологические закономерности работы участков мозга, нарушение которых является причиной возникновения нейропсихологических симптомов.

Нейропсихологический синдром – слияние ней-ропсихологических симптомов, связанных с выпадением одного или нескольких факторов.

Синдромным анализом называется анализ нейро-психологических симптомов, главной целью которого считается нахождение общего фактора, который полностью объясняет появление разных нейропсихологи-ческих симптомов. Синдромный анализ включает в себя следующие этапы: сначала определяются признаки патологии различных психических функций, а затем происходит квалификация симптомов.

39. Методы нейропсихологического исследования. Восстановление высших психических функций

Одним из наиболее распространенных методов оценки синдромов в нейропсихологии является система, которую предложил А. Р. Лурия. Она включает в себя:

1) формальное описание больного, историю его болезни;

2) общее описание психического статуса больного (состояние сознания, способность ориентироваться в месте и времени, уровень критики и т. д.);

3) исследования произвольного и непроизвольного внимания;

4) исследования эмоциональных реакций;

5) исследования зрительного гнозиса (по реальным объектам, по контурным изображениям и т. д.);

6) исследования соматосенсорного гнозиса (узнавание объектов на ощупь, по прикосновению);

7) исследования слухового гнозиса (узнавание мелодий, повторение ритмов);

8) исследования движений и действий (оценивание координации, результатов рисования, предметных действий и т. д.);

9) исследования речи;

10) исследования письма (букв, слов и фраз);

11) исследования чтения;

12) исследования памяти;

13) исследования системы счета;

14) исследования интеллектуальных процессов. Один из важных разделов нейропсихологии исследует механизмы и способы восстановления высших психических функций, нарушенных в итоге локальных патологий головного мозга. Было выдвинуто положение о возможности восстановления пострадавших психических функций за счет перестройки функциональных систем, определяющих реализацию высших психических функций.

В работах А. Р. Лурия и его учеников были выявлены механизмы восстановления высших психических функций:

1) перевод процесса на высший осознанный уровень;

2) замена выпавшего звена функциональной системы новым.

Перечислим принципы восстановительного обучения:

1) нейропсихологическая квалификация дефекта;

2) опора на сохраненные формы деятельности;

3) внешнее программирование восстанавливаемой функции.

Практика лечения раненых во время Великой Отечественной войны доказала эффективность этих представлений. В дальнейшем нейропсихологические методы стали применяться совместно с медикаментозными.

Развитие представлений о функциональной асимметрии мозга человека в истории нейропсихологии связано с именем французского врача М.Дакса, который в 1836 г., выступая в медицинском обществе, привел результаты наблюдения 40 больных. Он наблюдал больных с повреждениями мозга, сопровождавшимися снижением или потерей речи, и пришел к выводу, что нарушения вызывались только дефектами левого полушария.

40. Шизофрения

Шизофрения (от греч. shiso – «расщепляю», frenio – «душа») – «психическое заболевание, которое протекает с быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интровертированность, эмоциональное оскудение, искажение психических процессов)».

Часто итогом данного заболевания является разрыв прежних социальных отношений больного и значительная дезадаптация больных в обществе.

Шизофрения считается практически самым известным психическим заболеванием.

Выделяют несколько форм течения шизофрении:

1) непрерывно текущая шизофрения;

2) приступообразно-прогредиентная (шубообразная);

3) рекуррентная (периодическое течение).

По темпу течения процесса выделяют следующие виды шизофрении:

1) малопрогредиентную;

2) среднепрогредиентную;

3) злокачественную.

Выделяют различные формы шизофрении, например:

1) шизофрения с навязчивостями;

2) паранойяльная шизофрения (отмечается бред преследования, ревности, изобретательства и т. д.);

3) шизофрения с астеноипохондрическими проявлениями (психическая слабость с болезненной фиксацией на состоянии здоровья);

4) простая;

5) галлюцинаторно-параноидная;

6) гебефреническая (отмечается дурашливое двигательное и речевое возбуждение, повышенное настроение, разорванность мышления);

7) кататоническая (характеризуется преобладанием двигательных нарушений). Для больных шизофренией свойственны следующие особенности.

1. Выраженные нарушения восприятия, мышления, эмоционально-волевой сферы.

2. Снижение эмоциональности.

3. Утрата дифференцированности эмоциональных реакций.

4. Состояние апатии.

5. Безразличное отношение к членам семьи.

6. Потеря интереса к окружающему.

8. Снижение волевого усилия от незначительного до резко выраженного безволия (абулия).

41. Маниакально-депрессивный психоз

Маниакально-депрессивный психоз (МПД) – это заболевание, для которого характерно наличие депрессивных и маниакальных фаз. Фазы разделены периодами с полным исчезновением психических расстройств – интермиссиями.

Следует отметить, что маниакально-депрессивный психоз гораздо чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Как говорилось ранее, заболевание протекает в форме фаз – маниакальной и депрессивной. При этом депрессивные фазы – в несколько раз чаще, чем маниакальные.

Для депрессивной фазы характерны следующие симптомы:

1) подавленное настроение (депрессивный аффект);

2) интеллектуальное торможение (заторможенность мыслительных процессов);

3) психомоторное и речевое торможение.

Маниакальная фаза характеризуется следующими симптомами.

1. Повышенное настроение (маниакальный аффект).

2. Интеллектуальное возбуждение (ускоренное протекание мыслительных процессов).

3. Психомоторное и речевое возбуждение. Иногда депрессию можно выявить исключительно

с помощью психологического исследования.

Проявления маниакально-депрессивного психоза могут встречаться в детском, подростковом и юношеском возрасте. В каждом возрасте при МДП отмечаются свои особенности.

У детей до 10 лет в депрессивной фазе отмечаются следующие особенности:

1) вялость;

2) медлительность;

3) малоразговорчивость;

4) пассивность;

5) растерянность;

6) усталый и нездоровый вид;

7) жалобы на слабость, боли в голове, животе, ногах;

8) низкая успеваемость;

9) трудности в общении;

10) нарушения аппетита и сна.

У детей в маниакальной фазе наблюдаются:

1) легкость в появлении смеха;

2) дерзость в общении;

3) повышенная инициативность;

4) отсутствие признаков усталости;

5) подвижность.

В подростковом и юношеском возрасте депрессивное состояние проявляется в следующих особенностях: заторможенность моторики и речи; снижение инициативы; пассивность; утрата живости реакций; чувство тоски, апатии, скуки, тревоги; забывчивость; склонность к самокопанию; заостренная чувствительность к отношению со стороны ровесников; суицидные мысли и попытки.

42. Эпилепсия

Эпилепсия характеризуется присутствием у больного часто возникающих нарушений сознания и настроения.

Данное заболевание постепенно приводит к личностным изменениям.

Считается, что в происхождении эпилепсии большую роль играют наследственный фактор, а также экзогенные факторы (например, внутриутробные органические повреждения головного мозга). Один из характерных признаков эпилепсии – судорожный припадок, который начинается, как правило, внезапно.

Иногда за несколько дней до припадка появляются предвестники:

1) плохое самочувствие;

2) раздражительность;

3) головная боль.

Припадок обычно длится около трех минут. После него больной чувствует вялость и сонливость. Припадки могут повторяться с различной частотой (от ежедневных до нескольких в год).

У больных бывают атипичные припадки.

1. Малые припадки (потеря сознания на несколько минут без падения).

2. Сумеречное состояние сознания.

3. Амбулаторные автоматизмы, в том числе сомнамбулизм (лунатизм).

У больных отмечаются следующие признаки:

1) тугоподвижность, замедленность всех психических процессов;

2) обстоятельность мышления;

3) склонность к застреванию на деталях;

4) невозможность отличить главное от второстепенного;

5) дисфория (склонность к злобно-тоскливому настроению). Характерными чертами больных эпилепсией являются:

1) сочетание аффективной вязкости и эксплозивности (взрывчатости);

2) педантизм в отношении одежды, порядка в доме;

3) инфантилизм (незрелость суждений);

4) слащавость, утрированная любезность;

5) сочетание повышенной чувствительности и ранимости со злобностью.

Лицо больных эпилепсией малоподвижно, маловыразительно, отмечается сдержанность в жестах.

Во время исследования больных эпилепсией психолог изучает прежде всего мышление, память и внимание.

Для исследования больных эпилепсией обычно используются следующие методы.

1. Таблицы Шульте.

2. Исключение предметов.

3. Классификация предметов.

Как правило, психологические методы, используемые в целях диагностики, представляют собой умственные и практические задачи, предлагаемые больным в виде разных комбинаций в зависимости от конкретных целей диагностики. Так, для обнаружения утомляемости используют счет по Крепелину, метод отыскания чисел; для выявления патологии памяти - тесты на заучивание слов-цифр, опосредованное запоминание с помощью зрительных образов и ряд других. Существует также множество как патопсихологических, так и нейропсихологических методик изучения расстройств речи, восприятия, праксиса и др. Все эти методики направлены преимущественно на выявление интеллектуальных, речевых, перцептивных и т.п. расстройств, а возможности экспериментально-психологического обнаружения симптомов изменения свойств личности (эмоциональных, мотивационных и др.) более ограниченны.

Наряду с вышеперечисленными задачами эти методы играют и самостоятельную роль в распознании и диагностике ряда психических, неврологических и соматических заболеваний. В этом случае они не являются продолжением и дополнением клинического анализа психического или соматического статуса больного, а расширяют возможности этого анализа.

Существует четыре метода клинико-психологического ис­следования: беседа (интервью), эксперимент, наблюдение за поведением пациента, анализ истории жизни (сбор анамнеза).

Клинико-психологическое интервью (беседа) - это метод получения информации об индивидуально-психологических особенностях личности и психологических состояниях. От обычного расспроса интервью отличается тем, что оно имеет направленный диалогический характер и направлено не толь­ко на идентификацию явно предъявляемых признаков патологии, но и на распознавание скрытых признаков, а также на более точное понимание существа-проблемы.

Принципы клинико-психологического интервью:

1. однозначность и точность вопросов;
2. доступность;
3. проверяемость и адекватность;
4. беспристрастность.

Принцип однозначности и точности подразумевает од­нозначное формулирование вопросов, не допускающее раз­нообразия в понимании того, о чем спрашивает диагност па­циента.

Принцип доступности предполагает, что диагност обра­щается к пациенту на понятном ему языке, соответствую­щем его социальному статусу, уровню знаний, словарному запасу, культурным особенностям.

Принцип адекватности требует уточнения содержания одинаковых слов, которыми пользуются пациент и психолог для исключения неверной интерпретации ответов.

Принцип беспристрастности предполагает контроль диагноста над тем, не навязывает ли он пациенту своих представлений о наличии у пациента патологии.

Само интервью состоит из двух частей:

Первая часть - установление психологического контакта. Это наи­более важный и сложный этап, способный повлиять на каче­ство полученных результатов. Первичное клинико-психологическое интервью никогда не следует ориентировать на получение информа­ции: его лучше начинать с ситуативной поддержки, уточне­ния самочувствия.

Вторая часть интервью - беседа во время эксперимента. Содержание этой беседы всегда зависит от поставленной задачи.

Клинико-психологическое интервью может быть полу­структурированным и свободным. Полуструктурированное интервью включает в себя обязательный список специ­фических вопросов, касающихся конкретной проблемы.Оно позволяет психологу за короткий период собрать пол­ную информацию, необходимую для постановки психологи­ческого диагноза, и прояснить все необходимые аспекты про­блемы.Допросы в таких интервью направлены на идентификацию симптомов расстройства, определение типичных ситуаций их проявления, интенсивность и глубину нарушений, семейный и межличностный контекст. Эффективность проведения структурированного интервью определяется двумя фактора­ми: 1) качеством межличностного контакта психолога и пациента; 2) гибкостью проведения интервью.

Свободное клинико-психологическое интервью помогает сформировать наиболее полную информацию об актуальных проблемах ребенка или взрослого, и ситуации, в которой он находится. Сво­бодное интервью позволяет детям и взрослым спонтанно выс­казывать свои наиболее актуальные, не навязанные психо­логом мысли и чувства, как это и бывает с ними в повседнев­ном общении.

В первичном клинико-психологическом интервью, прово­димом любым методом, важно провести обследование психического статуса. Информация о психическом статусе представляет собой впечатление психолога от общения с клиентом. Такое обследование позволяет выделить те аспекты поведения, которые необходимо подвергнуть более тщательному анализу, сопоставить жалобы со сложившимся впечатлением. Психический статус включает в себя пять параметров:

- внешний вид обследуемого;

- коммуникабельность и поведение во время беседы и те­стирования;

- настроения и эмоции;

- интеллект;

- особенности восприятия себя, времени и окружающей реальности.

Одним из основных и наиболее плодотворных путей развития клинической психологии является экспериментальное изучение закономерностей измененного протекания психических процессов при различных патологиях мозга. Этот подход характеризуется следующими критериями:

1) экспериментальные методики не унифицированы, а являются направленными на изучение нарушений определенного вида патологии психики (например, метод формирования искусственных понятий)

2) эти методики строятся по принципу моделирования определенных ситуаций, требующих от больного выполнения заданий, в процессе выполнения которых и появляются интересующие экспериментатора патологические явления (например, метод исключения предмета).

Наряду с прицельным применением диагностических методов существует и распространенный подход, основанный на использовании ряда стандартизованных методов (опросников, тестов и т.п.). Эти методы не связанны с изучением структуры самих психических процессов, а направлены на установлением и определение выраженности свойств и особенностей психики и ряда других характеристик. Условно их делят на интеллектуальные (например метод Бине, методика Векслера) и личностные (тест Роршаха, ТАТ и др.).

Клинико-психологический эксперимент - это искусствен­ное создание условий, выявляющих особенности психической деятельности человека в болезненных состояниях. Он строится по принципу функциональных проб. Роль специфической нагрузки в экспериментально-психологическом исследовании принадлежит заданиям, выполнение которых требует актуализации психических функций.

Исследование осуществляется с помощью нестандартизированных и стадартизированных методик.

Нестандартизированные методики получили название патопсихологических. Заключение при использовании этих методик делается не по результату, а по содержательному анализу способа выполнения целого ряда заданий.

Стандартизированные методики включают всебя раз­личные тесты и личностные опросники.

Существует два принципа подбора методик для экспери­ментально-психологического исследования: 1)сочетание методик, позволяющих более полно и всесторонне исследо­вать проявления психической деятельности; 2) сочетание близких по направленности методик, что повышает надеж­ность полученных результатов. Обычно в одном исследова­нии применяют 8-9 методик.

В выборе методик играют роль следующие обстоя­тельства:

1. Цель исследования - дифференциальная диагностика, определение глубины дефекта, изучение эффективности те­рапии.

2. Образование и жизненный опыт больного.

3. Особенности контакта с больным (например, слабови­дящий пациент).

В процессе исследования методики предлагаются по воз­растающей сложности.

Принципы клинико-психологического эксперимента: включенность как наблюдателя, так и испытуемого; в нем моделируется деятельность; он рассматривается как функциональная проба; в его процессе осуществляется взаимодействие психолог - пациент; никогда не может быть стандартизован (это творческий процесс); он предполагает наличие методик, обращенных к различным уровням реализации психической деятельности.

Дилемма: качественная или количественная оценка успешности деятельности испытуемого? Качественный анализ - касается ошибок, а не продуктивности и позволяет понять «почему» или «как». Количественный - для оценки эффективности лечения.

Наблюдение за поведением - это способ оценки мыслей, чувств и поступков ребенка и взрослого в определенном социальном ок­ружении. Оно позволяет сформулировать гипотезу о природе проблемы и план ее коррекции. Если в интервью мы имеем дело с внутренней картиной расстройства или проблемы, в эксперименте мы моделируем различные ситуации, выявля­ющие особенности протекания психических процессов, то в наблюдении мы видим реальные проявления особенностей психики пациента, в ситуациях социального взаимодействия, и реальные проблемы, связанные с этими особенностями, с которыми человек сталкивается в повседневной жизни.

Перед организацией наблюдения психолог должен оп­ределить то, на какие поведенческие симптомы будет обра­щено особое внимание наблюдателя. Нередко для наблюде­ния используется заранее составленная оценочная таблица. В наблюдении используется следующая схема обследования: | | | | | | | | |

Предмет и задачи клинической психологии. 2

Методики исследования личностной сферы человека в клинической психологии. 3

Методики исследования познавательной сферы в клинической психологии. 4

Основные подходы к проблеме нарушений мышление при шизофрении в зарубежной и отечественной психологии. 4

Исследование нарушений памяти в патопсихологии. 5

Нарушения внимания и работоспособности. 6

Исследование нарушений восприятия в патопсихологии. 7

Нарушения мотивационной сферы при разных формах психической патологии. 8

Понятие патопсихологического синдрома. 9

Предмет, практические задачи патопсихологии. Принципы и этапы патопсихологического исследования. 13

Основные психологические концепции нормы и патологии: внутренняя картина болезни, ее структура. 15

Основные психологические концепции нормы и патологии: психодинамическая традиция. 17

Проблема соотношения консультирования, психологической коррекции и психотерапии в практической психологии. 25

Основные виды эмпирических исследований в клинической психологии. 33

Психосоматика: предмет, задачи, принципы исследования, реабилитации и профилактики. 37

Нейропсихология: основные теоретические положение и базовые понятия. Диагностика, реабилитация и коррекция высших психических функций в нейропсихологии. 39

Личностные расстройства: история изучения, основные теоретические модели и эмпирические исследования. 40

Клиническая психология, медицинская психология, патопсихология, анормальная психология – соотнесение понятий. Основные разделы клинической психологии. Предмет клинической психологии. 46

Роль клинической психологии в решении общих проблем психологии. Основные источники возникновения и этапы становления клинической психологии. 49

Нарушения мотивационной сферы при разных формах психической патологии. 51

Предмет и задачи клинической психологии.

Клиническая психология - специальность широкого профиля, имеющая межотраслевой характер и участвующая в решении комплекса задач в системе здравоохранения, народного образования и социальной помощи населению. Работа клинического психолога направлена на повышение психологических ресурсов и адаптационных возможностей человека, гармонизацию психического развития, охрану здоровья, профилактику и преодоление недугов, психологическую реабилитацию.

В России долгое время был принят термин «медицинская психология », определяющий ту же сферу деятельности. В 1990-е, в рамках приведения российской образовательной программы к международным стандартам, в России была введена специальность «клиническая психология». В отличие от России, в которой медицинская психология и клиническая психология фактически зачастую представляют собой одну и ту же область психологии, в международной практике медицинская психология обозначает, как правило, узкую сферу психологии взаимоотношений врача или терапевта и пациента и ряда других узкоспецифических вопросов, в то время, как клиническая психология - это целостная научная и практическая психологическая дисциплина.

Предмет клинической психологии как научно-практической дисциплины:

· Психические проявления различных расстройств.

· Роль психики в возникновении, течении и предупреждении расстройств.

· Влияние различных расстройств на психику.

· Нарушения развития психики.

· Разработка принципов и методов исследования в клинике.

· Психотерапия, проведение и разработка методов.

· Создание психологических методов воздействия на психику человека в лечебных и профилактических целях.

Клинические психологи занимаются исследованием общепсихологических проблем, а также проблемы определения нормы и патологии, определением соотношения социального и биологического в человеке и роли сознательного и бессознательного, а также решением проблем развития и распада психики.

Клиническая (медицинская) психология - это отрасль психологии, главными задачами которой является решение вопросов (как практических так и теоретических), относящихся к предупреждению, диагностике заболеваний и патологических состояний, а также к психокоррекционными формами воздействия на процесс выздоровления, реабилитации, решением различных экспериментальных вопросов и изучению воздействия различных психических факторов на форму и течение различных заболеваний.

Предметом клинической психологии является изучение механизмов и закономерностей возникновения стойких дезадаптивных состояний. Т.о., можно сказать, что клиническая психология занимается диагностикой, коррекцией и восстановлением равновесного соотношения индивида и его жизни, на основе знаний о возникающих дезадаптациях.

Методики исследования личностной сферы человека в клинической психологии.

Методики исследования познавательной сферы в клинической психологии.

Основные подходы к проблеме нарушений мышление при шизофрении в зарубежной и отечественной психологии.

Выбор методов исследования, используемых клиническим психологом, обусловлен теми задачами, которые возникают перед ним при выполнении профессиональных обязанностей. Диагностическая функция диктует использование психологических методик (батареи тестов, опросников и др.), способных оценить как деятельность отдельных психических функций, индивидуально-психологических особенностей, так и дифференцировать психологические феномены и психопатологические симптомы и синдромы. Психокоррекцион-ная функция подразумевает применение различных шкал, на основании которых возможен анализ эффективности психокоррекционных и психотерапевтических методик. Подбор необходимых методик осуществляется в зависимости от целей психологического обследования; индивидуальных особенностей психического, а также соматического состояния испытуемого; его возраста; профессии и уровня образования; времени и места проведения исследования. Всевозможные методы исследования в клинической психологии позволительно разделить на три группы: 1) клиническое интервьюирование, 2) экспериментально-психологические методы исследования, 3) оценка эффективности психокоррекционного воздействия. Остановимся на них подробнее.

Клиническое интервьюирование

Мы отдаем себе отчет в том, насколько сложным является унификация и схематизация творческого процесса, а ведь интервьюирование можно с полным основанием назвать творчеством. В этом отношении мы осознаем пределы своих возможностей и не претендуем на нахождение истины в последней инстанции. Каждый психолог вправе выбрать себе из множества существующих наиболее подходящий для него (его характера, интересов, пристрастий, уровня общительности, мировоззрения, культуры и т.д.) способ интервьюирования клиента (пациента). Поэтому следует рассматривать предлагаемый текст и мысли, заложенные в нем, как еще одну возможность, еще один вариант, который может удовлетворить взыскательного читателя и привести к применению на практике положений именно данного руководства.

Если же информация способна вызвать неприятие, тогда за читателем остается возможность продолжить поиск наиболее подходящего для него руководства по клиническому методу в клинической психологии.

Одной из основных целей клинического интервьюирования является оценка индивидуально-психологических особенностей клиента или пациента, ранжировка выявляемых особенностей по качеству, силе и тяжести, отнесение их к психологическим феноменам или к психопатологическим симптомам.

Термин «интервью» вошло в лексикон клинических психологов недавно. Чаще говорят о клиническом расспросе или беседе, описание которых в научных трудах носит в подавляющем большинстве описательный, сентенциозный характер. Рекомендации, как правило, даются в императивном тоне и направлены на формирование несомненно важных морально-нравственных качеств диагноста. В известных публикациях и монографиях клинический способ оценки психического состояния человека и диагностики у него психических отклонений приводится без описания собственно методологии (принципов и процедур) расспроса, что выводит даваемые рекомендации за рамки научных и доступных для эффективного воспроизведения. Получается парадоксальная ситуация: обучиться клиническому обследованию и диагностике возможно лишь экспериментальным путем, участвуя в качестве наблюдателя-ученика в беседах с клиентами известных и признанных авторитетов в области диагностики и интервьюирования.

Отвлекаясь от основной темы, хочется отметить, что к сожалению, в области диагностики существует и имеет массу поклонников даже в среде профессионалов диагностики психических отклонений без интервьюирования. То есть диагноз ставится заочно, без непосредственной встречи врача с предполагаемым пациентом. Подобная практика становится в наше время модной. Диагнозы психических заболеваний, выставляемых на основании анализа действий человека, известных врачу понаслышке или из уст неспециалистов, психопатологические трактовки текстов «подозреваемых» (писем, стихов, прозы, брошенных когда-то фраз) лишь дискредитируют клинический метод.

Еще одной отличительной особенностью современной практической психологии стала убежденность во всесилие в диагностическом плане экспериментально-психологических методик. Большая армия психологов убеждена, что способна выявить психические отклонения и отграничить норму от патологии с помощью различного рода тестов. Подобное широко распространенное заблуждение приводит к тому, что психолог нередко превращает себя в гадалку, в фокусника, от которого окружающие ожидают демонстрации чуда и разгадок чудес.

Истинная диагностика как психических отклонений, так и индивидуально-психологических особенностей человека в обязательном порядке должна сочетать диагностику в узком понимании термина и непосредственное обследование психологом клиента (пациента), т.е. интервьюирование.

В настоящее время диагностический процесс полностью отдан на откуп врачам-психиатрам. Это нельзя признать справедливым, поскольку врач, в первую очередь, нацелен на поиск симптома, а не на собственно дифференциацию симптома и феномена. К тому же, в силу традиций врач-психиатр мало осведомлен о проявлениях здоровой психической деятельности. Именно в силу перечисленных особенностей можно считать обоснованным привлечение клинического психолога к диагностическому процессу в форме интервьюирования по оценке психического состояния испытуемых.

Клиническое интервью - это метод получения информации об индивидуально-психологических свойствах личности, психологических феноменах и психопатологических симптомах и синдромах, внутренней картине болезни пациента и структуры проблемы клиента, а также способ психологического воздействия на человека, производимый непосредственно на основании личного контакта психолога и клиента.

Интервью отличается от обычного расспроса тем, что нацелено не только на активно предъявляемые человеком жалобы, но и на выявление скрытых мотивов поведения человека и оказание ему помощи в осознании истинных (внутренних) оснований для измененного психического состояния. Существенным для интервью считается также психологическая поддержка клиента (пациента).

Функциями интервью в клинической психологии являются: диагностическая и терапевтическая. Они должны осуществляться параллельно, поскольку только их сочетание может привести к желаемому для психолога результату - выздоровлению и реабилитации пациента. В этом отношении практикующийся клинический расспрос, игнорирующий психотерапевтическую функцию, превращает врача или психолога в статиста, чью роль мог бы с успехом выполнять и компьютер.

Клиенты и пациенты зачастую не могут точно описать свое состояние и сформулировать жалобы и проблемы. Именно поэтому способность выслушать изложение проблем человека - это лишь часть интервью, вторая - способность тактично помочь ему сформулировать его проблему, дать ему понять истоки психологического дискомфорта - кристаллизовать проблему. «Речь дана человеку для того, чтобы лучше понимать себя», - писал Л.Выготский, и это понимание через вербализацию в процессе клинического интервью может считаться существенным и принципиальным.

Принципами клинического интервью являются: однозначность, точность и доступность формулировок-вопросов; адекватность, последовательность (алгоритмизованность); гибкость, беспристрастность опроса; проверяемость получаемой информации.

Под принципом однозначности и точности в рамках клинического интервью понимается правильное, корректное и точное формулирование вопросов. Примером неоднозначности может служить такой вопрос, обращенный к пациенту: «Испытываете ли Вы на себе психическое воздействие?» Утвердительный ответ на этот вопрос не дает диагносту практически ничего, поскольку интерпретировать его можно разнообразно. Пациент мог подразумевать под «воздействием» как обычные человеческие переживания, события, людей, окружающих его, так и, к примеру, «энергетический вампиризм», воздействие инопланетян и т.д. Вопрос этот неточен и неоднозначен, следовательно малоинформативен и является лишним.

Принцип доступности базируется на нескольких параметрах: словарном (лингвистическом), образовательном, культурном, культу-ральном, языковом, национальном, этническом и других факторах. Обращенная к пациенту речь должна быть ему понятна, должна совпадать с его речевой практикой, основанной на множестве традиций. Воцрос диагноста: «Не бывает ли у Вас галлюцинаций?» - может быть неправильно понят человеком, который впервые сталкивается с подобным научным термином. С другой стороны, если у пациента спросить, не слышит ли он голосов, то его понимание слова «голоса» может кардинально отличаться от понимания врачом того же термина. Доступность основывается на точной оценке диагностом статуса пациента, уровня его знаний; словарного запаса, субкультуральных особенностей, жаргонной практики.

Одним из важным параметров интервью считается алгоритмизированность (последовательность) расспроса, основанная на знаниях диагноста в области сочетаемости психологических феноменов и психопатологических симптомов и синдромов; эндогенном, психогенном и экзогенном типах реагирования; психотического и непсихотического уровней психических расстройств. Клинический психолог обязан знать сотни психопатологических симптомов. Но если он будет спрашивать о наличие каждого известного ему симптома, то это, с одной стороны, займет большое количество времени и будет утомительным как для пациента, так и для исследователя; с другой, отразит некомпетентность диагноста. Последовательность строится на известном алгоритме психогенеза: на основании предъявления первых жалоб больными, рассказе его родственников, знакомых или на основании непосредственного наблюдения за его поведением формируется первая группа феноменов или симптомов. Далее опрос охватывает выявление феноменов, симптомов и синдромов, традиционно сочетающихся с уже выявленными, затем вой-росы должны быть направлены на оценку типа реагирования (эндогенного, психогенного или экзогенного), уровня расстройств и этиологические факторы. К примеру, если первыми удается выявить наличие слуховых галлюцинаций, то дальнейший расспрос строится по следующей схеме-алгоритму: оценка характера галлюцинаторных образов (количество «голосов», их осознаваемость и критичность, речевые особенности, определение места расположения источника звука по мнению пациента, время появления и т.д.) - степень эмоциональной вовлеченности - степень критичности пациента к галлюцинаторным проявлениям - наличие расстройств мышления (бредовых интерпретаций «голосов») и Далее в зависимости от квалификации описанных феноменов, подтверждение экзогенного, эндогенного или психогенного типов реагирования с помощью опроса о наличии, например, расстройств сознания, психосенсорных нарушений и других проявлений определенного круга расстройств. Кроме вышеописанного принцип последовательности подразумевает детальный расспрос в лонгитудинальном разрезе: очередность появления психических переживаний и их связь с реальными обстоятельствами. При этом важна каждая деталь рассказа, важен контекст событий, переживаний, интерпретаций.

Наиболее значимым являются принципы проверяемости и адекватности психологического интервью, когда для уточнения конгруэнтности понятий и исключения неверной интерпретации ответов диагност задает вопросы типа: «Что Вы понимаете под словом «голоса», которые Вы слышите?» или «Приведите пример испытываемых «голосов». При необходимости пациенту предлагается конкретизировать описание собственных переживаний.

Принцип беспристрастности - основной принцип феноменологически ориентированного психолога-диагноста. Навязывание пациенту собственного представления о наличие у того психопатологической симптоматики на основании предвзято или небрежно проведенного интервью может происходить как по причине сознательной установки, так и на базе незнания принципов интервью или слепой приверженности одной из научных школ.

Учитывая груз ответственности, в первую очередь морально-этической, лежащей на диагносте в процессе психологического интервью, нам кажется уместным привести основные этические положения Американской психологической ассоциации, касающиеся консультирования и интервьюирования:

1. Придерживаться конфиденциальности: уважать права клиента и его личную жизнь. Не обсуждать сказанное им во время интервью с другими клиентами. Если же Вы не сможете выполнить требования конфиденциальности, то необходимо сообщить об этом клиенту до разговора; пусть он сам решит, можно ли на это пойти. Если с Вами поделились информацией, содержащей сведения об опасности, грозящей клиенту или обществу, то этические предписания разрешают нарушить конфиденциальность ради безопасности. Однако надо всегда, помнить, что, как бы то ни было, ответственность психолога перед доверившимся ему клиентом всегда первична.

2. Осознайте пределы своей компетентности. Существует своего рода интоксикация, возникающая после того, как психолог изучит несколько первых методик. Начинающие психологи сразу пытаются глубоко копаться в душах своих друзей и своих клиентов. Это потенциально опасно. Начинающему психологу следует работать под наблюдением профессионала; искать совета и предложений по улучшению стиля работы. Первый шаг к профессионализму-осознание своих пределов.

3. Избегайте расспрашивать о несущественных деталях. Начинающий психолог заворожен деталями и «важными историями» своих клиентов. Иногда он задает очень интимные вопросы о сексуальной жизни. Для начинающего или неумелого психолога характерно то, что он придает большое значение деталям из жизни клиента и одновременно пропускает то, что клиент чувствует и думает. Консультирование предназначено прежде всего для пользы клиента, а не для увеличения вашего объема информации.

4. Относитесь к клиенту так, как вы хотели бы, чтобы относились к Вам. Поставьте себя на место клиента. Каждый хочет, чтобы к нему относились с уважением, щадя его чувство собственного достоинства. Глубокие отношения и разговор по душам начинается после того, как клиент понял, что его мысли и переживания Вам близки. Отношения доверия развиваются из способности клиента и консультанта быть честными.

5. Принимайте во внимание индивидуальные и культурные различия. Мржно сказать, что практика терапии и консультирования без учета того, с какой культурной группой Вы имеете дело, вообще нельзя назвать этической практикой. Достаточно ли Вы подготовлены для того, чтобы работать с людьми, отличающимися от Вас?

Современное положение в обществе позволяет говорить о потенциально или явно существующих конфликтах в сфере общения. Клиническое интервью в этом отношении не является исключением. Потенциальные психологические сложности при проведении интервью возможны на разных уровнях - вчера они захватывали одну область; сегодня - вторую; завтра - могут распространиться да третью. Без доверительной атмосферы, терапевтической эмпатии между психологом и пациентом невозможно квалифицированное интервьюирование, постановка диагноза и психотерапевтический эффект.

В теории Жака Лакана делается предположение, что интервью - это не просто отношения между двумя людьми, физически присутствующими на сеансе. Это еще и взаимоотношение культур. То есть в процесс консультирования вовлечены как минимум четверо, и то, что мы принимали за беседу терапевта и клиента, может оказаться процессом взаимодействия между их культурно-историческими корнями. Следующий рисунок иллюстрирует точку зрения Ж. Лакана:

Рисунок 2.

Отметим, что консультирование - предмет более сложный, чем просто выдача клиенту рекомендаций. Культурная принадлежность всегда должна учитываться. На приведенном рисунке терапевт и клиент - это то, что мы видим и слышим в процессе интервью. «Но никто не может уйти от своего культурного наследства. Некото-

рые психологические теории имеют тенденцию к антиисторизму и недооценивают влияние культурной принадлежности на клиента. Они фокусируются в основном на отношениях клиент - психолог, опуская более интересные факты их взаимодействия» (Ж. Лакан).

Шнайдерман утверждал, что «тот, кто стремится стереть культурные различия и создать общество, в котором не существует чу-жеродность, идет к отчуждению... Моральное отрицание чужерод-ности - это расизм, вряд ли можно в этом сомневаться».

Эмпатия требует, чтобы мы понимали как личную неповторимость, так и «чужеродность» (культурно-исторический фактор) своего клиента. Исторически эмпатия фокусировалась на личной неповторимости, а второй аспект оказался забытым. Например, для психологов США и Канады характерно ожидание, что все клиенты независимо от их культурной принадлежности, будут одинаково реагировать на одно и то же лечение. Если исходить из концепции Ж.Ла-кана, то подобная терапия выглядит так:

Рисунок 3.

Таким образом, культурно-историческое влияние отражено в этом интервью, но клиент и психолог не осознают этих проблем, отключены от них. В этом примере клиент осознает специфику своей культурной принадлежности и учитывает ее в своих планах на будущее. Психолог, однако, исходит из теории, основанной на индивидуальной эмпатии и не обращает внимания на это важное обстоятельство. Кроме того, клиент видит в консультанте только культурный стереотип, «Такой пример - отнюдь не исключение из правил, и многие небелые клиенты, пытавшиеся получить консультацию у неквалифицированного белого психотерапевта, с готовностью подтвердят это» (А. Айви).

В идеальном варианте оба - психолог и клиент - осознают и используют культурно-исторический аспект. Эмпатию же нельзя считать необходимым и достаточным условием, если не уделять внимания и культурному аспекту.

Модель Ж. Лакана дает дополнительный импульс для построения определенного уровня эмпатии. Иногда клиент и психолог полатают, что они говорят друг с другом, тогда как на самом деле они являются только пассивными наблюдателями того, как взаимодействуют две культурные установки.

В процессе клинического интервью, как показывает опыт и подтверждает теория Ж. Лакана, могут сталкиваться такие составляющие историко-культурных баз психолога (врача) и клиента (пациента) как: пол, возраст, религиозные убеждения и вероисповедание, расовые особенности (в современных условиях - национальность); сексуальные предпочтения ориентации. Эффективность интервью в этих случаях будет зависеть от того, как психолог и пациент с различными убеждениями и особенностями найдут общий язык, какой стиль общения предложит диагност для создания атмосферы доверия. Сегодня мы сталкиваемся с относительно новыми проблемами в области лечебного взаимодействия. Пациенты зачатую не доверяют врачам, а врачи пациентам только на основании различий по национальному, религиозному, сексуальному (гетеро-, гомосексуалист) признакам. Врач (также как и психолог) должен ориентироваться на текущую ситуацию в области этнокультуральных взаимоотношений и выбирать гибкую тактику общения, избегающую обсуждения острых глобальных и немедицинских проблем, в частности национальных, религиозных, тем более не навязывать своей точки зрения по этим вопросам.

Описанные принципы клинического интервью отражают базовые знания, теоретическую платформу, на которой строится весь процесс интервьюирования. Однако не подкрепленные практическими процедурами принципы останутся незадействованными.

Существуют различные методологические подходы к проведению интервью. Считается, что по длительности первое интервью должно быть около 50 минут. Последующие интервью с тем же клиентом (пациентом) несколько короче. Можно предложить следующую модель (структуру) клинического интервью:"

I этап: Установление «доверительной дистанции». Ситуативная поддержка, предоставление гарантий конфиденциальности; определение доминирующих мотивов проведения интервью.

II этап: Выявление жалоб (пассивное и активное интервью), оценка внутренней картины - концепции болезни; структурирование проблемы,

III этап: Оценка желаемого результата интервью и терапии; определение субъективной модели здоровья пациента и предпочтительного психического статуса.

IV этап: Оценка антиципационных способностей пациента; обсуждение вероятных вариантов исхода заболевания (при его обнаружении) и терапии; антиципационный тренинг.

Приведенные этапы клинического психологического интервью дают представление о существенных пунктах, обсуждаемых в процессе встречи психолога и больного. Эта схема может использоваться при каждой беседе, однако следует помнить, что удельный вес - время и усилия, отводимые на тот или иной этап - различны в зависимости от очередности встреч, эффективности терапии, уровня наблюдаемых психических расстройств и некоторых иных параметров. Понятно, что при первом интервью преобладающими должны являться первые три этапа, а при последующих - четвертый. Особо следует учитывать уровень психических расстройств пациента (психотический - непсихотический); добровольность или принудительность интервью; критичность больного; интеллектуальные особенности и способности, а также реальную окружающую его ситуацию.

Первый этап клинического интервью («установление доверительной дистанции») можно определить как активное интервью." Он является наиболее важным и трудным. Первое впечатление пациента способно решить дальнейший ход интервью, его желание продолжать беседу, пойти на раскрытие интимных подробностей. Общение врача или психолога с пациентом начинается не с набившего оскомину формального; «На что жалуетесь?», а с ситуативной поддержки. Интервьюер берет нить разговора в свои руки и, мысленно поставив себя на место пациента, впервые обратившегося к врачу (тем более, если в психиатрическую больницу), прочувствовав драматизм ситуации, страх обратившегося быть признанным душевнобольным или понятым превратно или поставленным на учет, помогает тому начать разговор.

Кроме этого, на первом этапе психолог должен выявить доминирующие мотивы обращения к нему, составить первое впечатление об уровне критичности интервьюируемого к себе и психологическим проявлениям. Эта цель достигается с помощью вопросов типа: «Кто был инициатором Вашего обращения к специалисту?», «Ваш приход на беседу со мной - это Ваше собственное желание или Вы сделали это для успокоения родственников (знакомых, родителей-, детей, начальства)?»; «Знает ли кто-нибудь о том, что Вы собирались обратиться к специалисту?»

Даже при беседе с больным с психотическим уровнем расстройств целесообразно начать интервью с предоставления гарантий конфиденциальности. Нередко эффективными для дальнейшего разговора с такими больными оказываются фразы типа: «Вы наверное знаете, что можете отказаться от разговора со мной как с психологом и психиатром?» В подавляющем большинстве случаев данная фраза не вызывает желания уйти из кабинета врача, а наоборот оказывается приятным откровением для пациента, который начинает чувствовать свободу распоряжаться информацией о себе и при этом становится более открытым для общения.

Активная роль врача (психолога) на этом прерывается и наступает этап пассивного интервью. Больному (клиенту) предоставляется время и возможность предъявить жалобы в той последовательности и с теми подробностями и комментариями, которые он считает нужными и важными. Врач или психолог при этом выполняют роль внимательного слушателя, лишь уточняющего особенности проявлений заболевания пациента. Чаще всего методика выслушивания включает в себя следующие способы (таблица 1).

Вопросы, задаваемые диагностом, направляются на оценку внутренней картины и концепции болезни, т.е. выявления представлений пациента о причинах и поводах возникновения у него тех или иных симптомов. При этом производится структурирование проблемы, которая остается фрустрирующей на момент интервью. Здесь

Таблица 1

Основные этапы диагностического выслушивания (по А-Айвн)

же диагност задает всевозможные вопросы, касающиеся анализа и психического состояния, основываясь на известных диагностических алгоритмах. Кроме выслушивания психолог во время интервью должен использовать и элементы воздействия.

Методы воздействия в процессе интервью (по А. Айви)

Таблица 2

Существенным на данном этапе интервьюирования является сбор так называемого психологического и медицинского анамнеза - истории жизни и болезни. Задачей психологического анамнеза является получение от больного сведений для оценки его личности как сложившейся системы отношений к самому себе и, в особенности, отношения к болезни и оценки того, насколько болезнь изменила всю эту систему. Важными являются данные о течении болезни и жизненном пути, которые призваны выявлять, какое отражение болезнь получает в субъективном мире пациента, как сказывается на его поведении, на всей системе личностных отношений. Внешне медицинский и психологический анамнез как методы исследования весьма сходны - расспрос мог идти по единому плану, но их цель и использование полученных данных совершенно отличны (В.М.Смирнов, Т.Н.Резникова).

Следующий (III) этап клинического интервью направлен на выявление представлений пациента о возможном и желаемом результатах интервью и терапии. Больного спрашивают: «От чего из того, что Вы мне рассказали Вам хотелось бы избавиться в первую очередь? Как Вы представляли себе до прихода ко мне нашу беседу и что Вы ждете от нее? Как Вы думаете, чем бы я мог Вам помочь?»

Последний вопрос нацеливает на выявление предпочтительного для пациента способа терапии. Ведь не редки случаи, когда больной после предъявления врачу жалоб (часто разнообразных и субъективно тяжелых) отказывается от лечения, ссылаясь на то, что принципиально не принимает никаких лекарств, скептически относится к психотерапии или вообще не доверяет врачам. Подобные ситуации указывают на искомый психотерапевтический эффект от самого интервью, от возможности высказаться, быть услышанным и понятым.

Этого оказывается в некоторых случаях достаточным для определенной части обращающихся за консультацией к врачу или психологу. Ведь нередко человек приходит к врачу (особенно психиатру) не за диагнозом, а для того, чтобы получить подтверждение собственным убеждениям о своем психическом здоровье и уравновешенности.

На четвертом заключительном этапе клинического интервью вновь активная роль переходит к интервьюеру. Основываясь на выявленной симптоматике, имея представление пациента о концепции болезни, зная чего ожидает больной от лечения, интервьюер-психолог направляет интервью в русло антиципационного тренинга. Как правило, невротик страшится думать и даже обсуждать с кем бы то ни было возможные печальные исходы существующих для него конфликтных ситуаций, вызвавших обращение к врачу и заболевание.

Антиципационный тренинг, который основан на антиципацион-ной концепции неврозогенеза (В.Д. Менделевич), направлен, в первую очередь, на додумывание пациентом самых негативных последствий его болезни и жизни. К примеру, при анализе фобического синдрома в рамках невротического регистра целесообразно задавать вопросы, в следующей последовательности: «Чего именно Вы страшитесь? - Что-то плохое должно произойти. - Как Вы предполагаете и чувствуете, с кем это плохое должно произойти: с Вами или с Вашими близкими? - Я думаю со мной. - Что же именно, как Вам кажется? - Я боюсь умереть. - Что означает для Вас смерть? Чем она страшна? - Не знаю. - Я понимаю, что это неприятное занятие - думать о смерти, однако прошу Вас подумайте, чего именно Вы боитесь в смерти? Я попробую Вам помочь. Для одного человека смерть - это небытие, для другого - страшна не сама смерть, а связанные с ней страдания, боли; для третьего - она означает, что дети и близкие окажутся в случае смерти беспомощными и т.д. Какое Ваше мнение об этом? - ...-»

Подобный прием в рамках клинического интервью выполняет как функцию более точной диагностики состояния пациента, проникновение в тайное тайных его болезни и личности, так и терапевтическую функцию. Нами подобный прием назван антиципаци-онным тренингом. Его можно считать патогенетическим способом терапии невротических расстройств. Использование этого способа при интервьюировании больных с психотическими нарушениями выполняет одну из функций интервью - в большей степени проясняет диагностические горизонты, чем и оказывает терапевтический эффект.

Клиническое интервью состоит из вербальных (описанных выше) и невербальных способов, особенно на втором этапе. Наряду с опросом пациента и анализом его ответов, врач может распознать массу важной информации, не облаченной в словесную форму.

Язык мимики и жестов - это тот фундамент, на котором основывается консультирование и интервьюирование (Харпер, Вьенс, Матараззцо, А.Айви). Невербальный язык, по мнению последнего автора, функционирует на трех уровнях:

Условия взаимодействия: например, время и место беседы, оформление кабинета, одежда и другие важные детали, боль-

шинство из которых влияет на характер взаимоотношений между двумя людьми;

Информационный поток: например, важная информация часто приходит к нам в форме невербальной коммуникации, но гораздо чаще невербальная коммуникация модифицирует смысл и переставляет акценты в словесном контексте;

Интерпретация: каждый индивид, принадлежащий к любой культуре, имеет совершенно разные способы интерпретации невербальной коммуникации. То, что воспринял из невербального языка один, может в корне отличаться от того, что понял другой.

Обширные исследования в западной психологической науке по изучению навыков слушания показали, что стандарты визуального контакта, наклона туловища, средний тембр голоса могут совершенно не годиться в общении с некоторыми клиентами. Когда врач работает с депрессивным больным или с человеком, говорящим о деликатных вещах, визуальный контакт во время взаимодействия может быть неуместным. Иногда мудрым решением будет отвести взгляд от говорящего.

Визуальный контакт . Не забывая о культуральных различиях, следует все же отметить важность того, когда и почему индивид перестает смотреть вам в глаза. «Именно движение глаз - ключ к тому, что происходит в голове клиента, - считает А. Айви, - Обычно визуальный контакт прекращается, когда человек говорит на щекотливую тему. Например, молодая женщина может не смотреть в глаза, когда говорит об импотенции партнера, но не тогда, когда говорит о своей заботливости. Это может быть реальным знаком того, что она бы хотела сохранить взаимоотношения с любовником». Тем не менее, чтобы точнее вычислить значение изменения невербального поведения или визуального контакта, требуется не одна беседа, в противном случае велик риск сделать ошибочные выводы.

Язык тела . По этому параметру естественно различаются представители разных культур. Разные группы вкладывают неодинаковое содержание в одни и те же жесты. Считается, что наиболее информативным в языке тела является изменение наклона туловища. Клиент может сидеть естественно, и затем, без всякой видимой причины сжать ладони, скрестить ноги или сесть на край кресла. Часто эти вроде бы незначительные изменения являются индикаторами конфликта в человеке.

Интонаиия и темп речи. Интонация и темп речи человека может столько же сказать о нем, особенно о его эмоциональном состоянии, сколько и вербальная информация. То, насколько громко или тихо произносятся предложения, может служить индикатором силы чувств. Быстрая речь обычно ассоциируется с состоянием нервозности и гиперактивностью; в то время как замедленная речь может свидетельствовать о вялости и депрессии.

Отметим вслед за ААйви и его коллегами значимость таких параметров как построение речи, в процессе интервью. По данным этих авторов, то, как люди строят предложения, является важным ключом к пониманию их восприятия мира. Например, предлагается ответить на вопрос: «Что Вы скажете контролеру, когда он начнет проверять наличие билетов, а Вы окажетесь в затруднительном положении?»: а) Билет порван, б) Я порвал билет, в) Машина порвала билет или г) Что-то произошло?

Объяснение даже такого незначительного события может послужить ключом к пониманию того, как человек воспринимает себя и окружающий мир. Каждое из вышеприведенных предложений соответствует действительности, но каждое иллюстрирует различное мировоззрение. Первое предложение - просто описание того, что случилось; второе - демонстрирует человека, берущего ответственность на себя и указывает на внутренний локус контроля; третье представляет внешнее управление, или «Я не делал этого», и четвертое указывает на фаталистическое, даже мистическое мировосприятие.

Анализируя структуру предложений, мы можем прийти к важному выводу относительно психотерапевтического процесса: слова, которыми оперирует человек, описывая события, часто дают о нем больше информации, чем само событие. Грамматическая структура предложений тоже индикатор личностного мировоззрения.

Исследования и наблюдения Ричарда Бендлера и Джона Гриндера - основоположников нейролингвистического программирования - акцентировали внимание психологов и психотерапевтов на лингвистических аспектах диагностики и терапии. Впервые было отмечено значение используемых пациентом (клиентом) слов и построения фраз в процессе понимания структуры его мыслительной деятельности, а значит и личностных особенностей. Ученые заметили, что люди по-разному рассказывают о сходных явлениях. Один, к примеру, скажет, что «видит», как его супруг к нему плохо относится; другой применит слово «знаю»; третий - «чувствую» или «ощущаю»; четвертый - скажет, что супруг не «прислушивается» к его мнению. Подобная речевая стратегия указывает на преобладание определенных репрезентативных систем, наличие которых необходимо учитывать с целью «подключения» к пациенту и создания истинного взаимопонимания в рамках интервью.

По данным Д.Гриндера и Р. Бендлера существует три типа рассогласований в структуре речи интервьюируемого, которые могут служить для изучения глубинной структуры человека: вычеркивание, искажение и сверхобобщение. Вычеркивание может проявляться в таких предложениях, как «Я боюсь». На вопросы типа «Кого или чего Вы боитесь?», «Пр какой причине?», «В каких ситуациях?», «Испытываете ли Вы страх сейчас?», «Этот страх реален или его причины ирреальны?» - ответов обычно не поступает. Задачей психолога является «развернуть» краткое утверждение о страхе, развить полную репрезентативную картину затруднений. Во время этого процесса «заполнения вычеркнутого» могут появиться новые поверхностные структуры. Искажения можно определить как неконструктивное или неверное предложение. Эти предложения искажают реальную картину происходящего. Классическим примером этого может служить предложение типа: «Он делает из меня сумасшедшего», в то время, как истина заключается в том, что человек, «делающий безумным другого», ответственен только за свое поведение. Более правильным будет утверждение типа: «Я очень сержусь, когда он делает это». В этом случае клиент берет на себя ответственность за свое поведение и начинает сам контролировать направление своих действий. Искажения часто развиваются из вычеркивания на поверхностной структуре предложения. На более глубоком уровне внимательное изучение жизненной ситуации клиента выявляет множество искажений реальности, существующих в его сознании. Сверхобобщения возникают тогда, когда клиент делает далеко идущие выводы, не имея для этого достаточных оснований. Сверхобобщение часто сопровождается искажениями. Слова, сопровождающие сверхобобщения, обычно следующие: «все люди», «вообще все», «всегда», «никогда», «то же самое», «постоянно», «вечно» и прочие.

Использование вербальной и невербальной коммуникации способствует более точному пониманию проблем пациента и позволяет создать обоюдоблагоприятную ситуацию во время клинического интервью.